Vasculites
Poliangite microscópica (PAM)
O caso clínico descreve uma mulher de 56 anos que recorre à consulta por cansaço, artralgias e edema dos membros inferiores com 3 semanas de evolução. Os antecedentes pessoais incluem diabetes melittus tipo 2 mal controlada (HbA1c 8,3% e retinopatia diabética), hipertensão arterial e obesidade. Encontra-se apirética e hipertensa. Ao exame objetivo, apresenta edema dos membros inferiores, crepitações inspiratórias na base pulmonar esquerda e sopro paraesternal grau 2/6. Analiticamente tem anemia com leucócitos e plaquetas normais. Apresenta creatinina e ureia aumentada, com alterações urinárias (razão proteínas/creatinina e proteínas aumentadas) sugestivas de lesão renal aguda. A proteína C reativa encontra-se aumentada, o que sugere estado inflamatório. O ecocardiograma demonstra disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e válvula aórtica espessada. A ecografia renal é normal.
>>A doente apresenta um quadro complexo, com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, lesão renal aguda e quadro inflamatório inespecífico (aumento da proteína C reativa, anemia e artralgias). Dado o quadro inflamatório inespecífico, crepitações inspiratórias unilaterais e lesão renal aguda sugestiva de síndrome nefrótica de novo, o mais provável é tratar-se de uma vasculite associada a ANCA (Opção E). As vasculites ANCA são vasculites de pequenos vasos que ocorrem por produção de ANCAs. São mais frequentes em idosos. O quadro desta doente é sugestivo de Poliangeíte Microscópica que é positiva a pANCA MPO. O diagnóstico definitivo é dado apenas por biópsia, sendo esta uma vasculite necrotizante sem granulomas. Cursa com hemorragia alveolar e lesão renal aguda. A hemorragia alveolar pode se apresentar apenas com alterações auscultatórias e anemia em casos ligeiros. À semelhança de outras vasculites, podem estar presentes sintomas constitucionais como febre, perda de peso, mal-estar, anorexia, artralgias e mialgias. O tratamento de indução é realizado com corticoides em alta dose ou plasmaferese se doença grave e ciclofosfamida. Deve ser mantida imunossupressão a longo prazo.
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Este caso clínico retrata um homem de 68 anos, que recorre ao serviço de urgência por hemoptises de instalação recente. À observação, apresenta-se hipertenso e apresenta fervores crepitantes no terço inferior de ambos os campos pulmonares à auscultação, podendo sugerir uma eventual hemorragia alveolar. Analiticamente há a destacar uma elevação importante da creatinina e da ureia séricas, que se presume de novo na medida em que o doente apresentava análises de rotina sem alterações há cerca de um ano atrás. O doente apresenta ainda uma elevação significativa da velocidade de sedimentação eritrocitária e da proteína C reativa, sugerindo um processo inflamatório em curso. O exame sumário de urina revela hematoproteinúria e o exame microscópico revela cilindros eritrocitários e eritrócitos dismórficos, sugerindo com uma glomerulonefrite. Em suma, este doente apresenta-se com hemoptises, alterações à auscultação pulmonar enquadráveis no contexto de hemorragia alveolar e com achados sugestivos de glomerulonefrite rapidamente progressiva, constituindo assim um Síndrome Pulmão-Rim.
No que ao estudo etiológico diz respeito, o doente apresenta positividade para anticorpos anticitoplasma dos neutrófilos positivos (ANCA) do tipo anti-mieloperoxidase (MPO), frequentemente referidos como p-ANCA. A biópsia renal revela achados compatíveis com vasculite; crescentes, confirmando assim a suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva; e ausência de depósitos de imunocomplexos, isto é, uma vasculite pauci-imune. Em conjunto, estes achados sugerem que o diagnóstico mais provável é uma vasculite ANCA, com afeção renal e pulmonar, com positividade para anticorpos do tipo pANCA/anti-MPO, sem granulomas na biópsia, sintomatologia otorrinolaringológica relevante, eosinofilia ou história de asma refratária de instalação tardia, pelo que o diagnóstico mais provável é a Poliangeíte Microscópica, sendo a (Opção E) correta.
(Opção A) A Doença de Goodpasture ou doença anti-GBM é um importante diagnóstico diferencial de Síndrome Pulmão-Rim, à semelhança das Vasculites ANCA. 10-20% dos doentes com Doença de Goodpasture apresentam positividade para p-ANCA, tal como acontece neste doente. No entanto, a negatividade para os anticorpos anti membrana basal do glomérulo e a ausência de deposição de imunocomplexos na biópsia renal tornam esta hipótese menos provável, em comparação com a Poliangeíte Microscópica. Na Doença de Goodpasture observam-se geralmente depósitos lineares de anticorpos IgG na biópsia renal, correspondendo aos anticorpos anti-GBM que se ligam, tal como o nome indica, à membrana basal glomerular.
(Opção B) A Granulomatose com Poliangeíte, previamente conhecida como Granulomatose de Wegener, é uma vasculite necrosante granulomatosa que afeta classicamente a tríade aparelho respiratório superior, pulmão e rim. Este doente apresenta rinite alérgica, mas a sintomatologia do foro otorrinolaringológico, presente em cerca de 90% dos casos, que surge nestes doentes é habitualmente rinorreia persistente, obstrução nasal, epistaxis e, em fases mais avançadas, destruição tecidular da cartilagem do septo com formação do clássico “nariz em sela”. O envolvimento pulmonar pode ocorrer sob a forma de infiltrados nodulares bilaterais, com tendência para cavitar ou, mais raramente, com uma apresentação semelhante a edema agudo do pulmão, sendo os sintomas mais frequentes tosse e hemoptises. Por fim, o envolvimento renal é muito sobreponível ao que se observa na Poliangeíte Microscópica, sob a forma de glomerulonefrite rapidamente progressiva com formação de crescentes. Adicionalmente, a Granulomatose com Poliangeíte afeta mais frequentemente outros órgãos em comparação com a Poliangeíte Microscópica, podendo cursar, por exemplo, com mononeuropatia múltipla ou polineuropatia. Mnemónica: A Granulomatose com Poliangeíte está muito associada ao número 3 porque é caracterizada por uma tríade e está associada a positividade ANCA do tipo PR3 ou c-ANCA, sendo o “c” a terceira letra do alfabeto.
Pode ainda cursar com petéquias e púrpura palpável.
Positividade para ANCA do tipo MPO não é característico (só em 20% dos casos).
Além disso, o quadro floresceu após uma intercorrência infeciosa importante (celulite do membro inferior), o que é típico destas vasculites e tem a ver com o facto de a ativação do complemento pós-infeção favorecer a externalização dos receptores PR3 e MPO que são reconhecidos pelos anticorpos ANCA em circulação destes doentes.
Em termos imunológicos, esta patologia associa-se com um padrão citoplasmático, c-ANCA, à imunofluorescência e pela presença de anticorpos anti-PR3 nos testes de imunoensaio (pe ELISA)
Ou seja:
- c-ANCA e p-ANCA referem-se a padrões de marcação em testes de imunofluorescência - padrão de marcação citoplasmática ou perinuclear.
- anticorpos anti-MPO e anti-PR3 referem-se a teste de imunoensaio
A biópsia de tecido cutâneo, renal ou ocasionalmente pulmonar é preferível para o diagnóstico de PG, uma vez que a biópsia da mucosa nasal está associada a uma alta taxa de falsos negativos. Por vezes é útil em alguns casos suspeitos de mucormicose (na presença de sinusite, necrose e cetoacidose num doente com diabetes).
(Opção C) A Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte, previamente denominada de Síndrome de Churg-Strauss, é uma vasculite ANCA em que ocorre inflamação necrosante rica em eosinófilos. Clinicamente carateriza-se por asma grave, que surge habitualmente na idade adulta, e de difícil controlo, e outras manifestações de hipersensibilidade respiratória como a rinite ou sinusite. Apesar deste doente ter asma, trata-se de uma asma desde a infância, medicada apenas com corticoide inalado em baixa dose + LABA e o doente não apresenta sibilos ou prolongamento do tempo expiratório à auscultação que sugiram que esta não esteja controlada. À semelhança da Poliangeíte Microscópica, esta entidade associa-se mais frequentemente a positividade para ANCA do tipo MPO. Associa-se frequentemente, à semelhança da Granulomatose com Poliangeíte, a mononeuropatia múltipla ou polineuropatia atribuível a vasculite, mas o envolvimento renal não é tão frequente. Assim, o que torna esta hipótese menos provável é a ausência de história de asma refratária, o envolvimento renal sob a forma de glomerulonefrite rapidamente progressiva que ocorre neste caso e a ausência de eosinofilia periférica.
(Opção D) O Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) é uma doença autoimune multissistémica, que pode afetar os pulmões e os rins. No entanto, o envolvimento pulmonar mais frequente é sob a forma de derrame pleural ou pleurite, seguindo-se as atelectasias, pulmão encarcerado e a pneumonite, não sendo frequente apresentação sob a forma de hemorragia alveolar com hemoptises. O envolvimento renal surge em mais de 50% dos doentes com LES, sobretudo nos primeiros anos de doença, sendo que a apresentação dependerá da classe histológica, mas poderá evoluir para glomerulonefrite rapidamente progressiva. Este doente não apresenta sintomatologia adicional ou achados clínicos ou laboratoriais sugestivos de LES e apresenta anticorpos antinucleares (ANA) negativos, o que exclui este diagnóstico pelos critérios da ACR/EULAR de 2019, que passaram a considerar a positividade ANA como necessária ao diagnóstico de LES. Adicionalmente, a imunofluorescência da biópsia renal de uma Nefrite Lúpica é o oposto de uma vasculite pauci-imune, na medida que na Nefrite Lúpica se observa o full-house da imunofluorescência, isto é, depósitos de IgM, IgG, IgA, C3 e C1q. Assim, este não é o diagnóstico mais provável.
Vasculite de Takayasu
Este caso descreve uma doente com início súbito de défices neurológicos (paralisia facial central, hemiparesia e hemihipoestesia direitas), configurando um caso clínico de acidente vascular cerebral (AVC).
A história clínica que precedeu este quadro neurológico agudo e as alterações no exame objetivo são sugestivas de um processo inflamatório vascular subjacente (Opção E), particularmente arterite de Takayasu. Trata-se de uma vasculite de grandes vasos, rara, com maior incidência na população asiática, particularmente em doentes do sexo feminino (8.5:1), com idade inferior a 40 anos. Afeta primariamente a aorta e seus ramos principais, sendo que as manifestações clínicas dependem da duração da doença e das áreas vasculares envolvidas (ver tabela acima). A doente do caso clínico apresenta sinais e sintomas consistentes com esta vasculite (também conhecida por “doença sem pulsos”), nomeadamente a história de sintomas constitucionais (astenia e perda de peso), claudicação do membro superior esquerdo, fenómeno de Raynaud, diferença de pressão arterial entre os membros superiores superior a 10mmHg, diminuição do pulso umeral esquerdo e auscultação de sopro sobre a artéria carótida comum e subclávia esquerdas. Analiticamente, a doença associa-se a anemia da doença crónica e aumento dos parâmetros inflamatórios (VS, PCR).
Não existem critérios de diagnóstico para a artrite de Takayasu. Perante a suspeita diagnóstica deve ser requisitado um exame de imagem (p. ex. angiografia convencional, angio-TC ou PET-CT) para estudar alterações arteriográficas, nomeadamente oclusões/estenose da aorta ou ramos). O tratamento da doença inicia-se com 40-60mg/dia de prednisolona oral associado a um DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs) convencional (metotrexato, micofenolato, leflunomida, azatioprina ou ciclofosfamida). O AVC é uma das complicações desta vasculite, resultado da diminuição da perfusão cerebral por estenose da artéria carotídea. A patofisiologia implica a ativação endotelial por mediadores inflamatórios, espessamento da parede arterial e oclusão dos vasos, culminando em isquemia cerebral e consequente enfarte.
Diplasia fibromuscular (não é vasculite auto imune)
A displasia fibromuscular (DFM) é uma doença sistémica idiopática, não-inflamatória, não-aterosclerótica, em que se observa proliferação celular anormal e distorção da arquitetura da parede de artérias de pequeno e médio calibre. É caracterizada por estenose, oclusão, aneurisma, disseção e tortuosidade arteriais. A hipertensão arterial é a manifestação mais comum de DFM das artérias renais, sendo responsável por 15% dos casos de hipertensão renovascular, mais prevalente em mulheres jovens (15-50 anos). Contrariamente à hipertensão renovascular por aterosclerose (85% dos casos), que afeta sobretudo a origem das artérias renais, a DFM das artérias renais origina mais frequentemente lesão bilateral e na porção distal das artérias.
A DFM, ao originar estenoses nas artérias carótidas e nos seus ramos, pode manifestar-se por eventos cerebrovasculares, contudo, os sintomas constitucionais não ocorrem e a hipertensão arterial por estenose das artérias renais está frequentemente presente (ausência de HTA e creatinina sérica normal, neste caso)
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Vasculite por crioglobulinémia
Vasculite sistémica que afeta vasos de pequeno e médio calibre, causada pela deposição de imunocomplexos que contêm crioglobulinas (imunoglobulinas IgM e/ou IgG cuja precipitação depende da temperatura corporal).
As crioglobulinémias dividem-se em:
- tipo 1, que corresponde a 10% dos casos e que se associa a mieloma múltiplo, leucemia mieloide crónica e outras doenças hemato-oncológicas, e
- tipo 2 e tipo 3, também denominadas de crioglobulinémias mistas, que correspondem a 90% dos casos, sendo a maioria causada por infecções virais (principalmente por infeção pelo vírus da hepatite C (VHC), mas também por VIH, EBV ou vírus da hepatite B), podendo também ser idiopáticas ou secundárias a doenças auto-imunes (artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, entre outras) ou doenças linfoproliferativas.
O quadro clínico inclui manifestações cutâneas típicas (máculas vermelhas/arroxeadas e púrpura dos membros inferiores, úlceras, necrose cutânea), artralgias generalizadas (mais frequentes nas articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximais, joelhos e tornozelos), mialgias, cansaço, polineuropatia, glomerulonefrite com hemato-proteinúria e hepatoesplenomegália. O diagnóstico é confirmado pelo doseamento das crioglobulinas no soro, sendo também típicas a presença de (pela deposição do complemento sob a forma de imunocomplexos). Todos os doentes com crioglobulinémia devem ser testados para infecção por VHC, pela forte correlação entre as duas patologias. A biópsia das lesões cutâneas não é necessária para a confirmação do diagnóstico, mas pode ser útil em casos dúbios.
O doente do caso clínico, para além de apresentar um quadro compatível com vasculite por crioglobulinémia (cuja principal etiologia é a infeção por VHC), tem antecedentes pessoais de consumo de drogas endovenosas, uma das principais formas de transmissão de VHC, pelo que é altamente provável que apresente anticorpos positivos para este vírus (Opção B).
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