Inf: Pneumonia

 

Cerca de 40% das pneumonias estão associadas a derrame pleural. A maioria destes derrames são pequenos, de fluxo livre, estéreis e respondem à antibioterapia, isto é, são derrames não complicados. No entanto, quando há migração dos microorganismos causadores de pneumonia do parênquima pulmonar infetado para o espaço pleural, há risco de desenvolvimento de derrame pleural complicado ou de empiema. Tanto o derrame pleural complicado como o empiema são caracterizados por grandes derrames, frequentemente loculados, associados a alterações na análise do líquido colhido por toracocentese. Além disso, ao contrário dos derrames complicados, nos empiemas é frequente observar material purulento no espaço pleural.

Este doente apresenta um quadro compatível com pneumonia (febre e tosse produtiva). A presença de dor torácica pleurítica e de derrame pleural do lado esquerdo sugerem o aparecimento de empiema. O risco de complicações de pneumonia, como os empiemas, é superior em doentes imunocomprometidos (p.ex., VIH, pós-transplante). Todos os empiemas (e muitos derrames complicados) requerem antibioterapia mais prolongada (2 a 4 semanas) e drenagem (geralmente com um dreno torácico).

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As fístulas broncopleurais surgem tipicamente em casos de neoplasia maligna, trauma ou após intervenção cirúrgica com envolvimento bronquial. Podem cursar com empiema, mas normalmente existe evidência radiológica de ar na cavidade torácica.

O abcesso pulmonar consiste numa colecção de tecido necrosado e supurativo localizado no parênquima pulmonar. A radiografia do tórax mostra geralmente um infiltrado, com ou sem cavitação, frequentemente com níveis aéreos. A pneumonia de aspiração é uma causa frequente de abcessos pulmonares e associa-se a expetoração com cheiro fétido e a um quadro sintomático arrastado (dias ou semanas).

(Opção D) A pneumonia por Pneumocystis jiroveci é frequente em doente VIH positivos, com contagem de CD4 <200/mm³. Os sintomas (p. ex., dispneia, tosse não produtiva e febre) geralmente surgem ao longo de várias semanas. O raio-X do tórax pode ser normal, mas geralmente observam-se infiltrados intersticiais ou alveolares bilaterais difusos, e não um derrame unilateral de grande dimensão.

(Opção E) A miocardite vírica pode cursar com dor torácica e pode estar associada a sintomas respiratórios superiores. No entanto, a tosse com expetoração esverdeada e as alterações radiológicas não são comuns.

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O quadro clínico agudo de tosse seca, febre e alterações radiográficas aponta para o diagnóstico de pneumonia aguda. O facto de se tratar de um doente jovem e a existência de sintomas atípicos como tosse seca, fadiga, cefaleia e mialgias favorecem o Mycoplasma pneumoniae como o agente mais provável. Além disso, a auscultação pulmonar sem alterações (comum numa fase inicial de doença), a presença de infiltrados intersticiais ao invés de uma consolidação lobar na radiografia de tórax e o rash sugestivo de eritema multiforme também apoiam esta hipótese.

De facto, o Mycoplasma pneumoniae é responsável por até 60% de todas as pneumonias atípicas e é um agente frequente de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) entre os 5 e os 35 anos de idade.

As serologias na fase aguda e de convalescença confirmam o diagnóstico, mas não são úteis na fase aguda da doença, pelo que o diagnóstico é fundamentalmente clínico. É importante salientar que o tratamento de 1ª linha da PAC é amoxicilina 500 mg 8/8h. No entanto, se houver elevada suspeita de Mycoplasma pneumoniae como agente mais provável, o tratamento passa pela utilização de um macrólido, por exemplo, azitromicina 500 mg/dia durante 3 dias.

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A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) define-se como aquela que acontece fora do hospital ou menos de 48 horas depois do internamento, num doente que não estava hospitalizado nem residia em lar ou instituição equivalente, como é o caso deste doente. Por outro lado, existem as pneumonias associadas aos cuidados de saúde, definidas como aquelas que acontecem em qualquer doente que esteve internado em hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias anteriores à infeção, residia num lar ou instituição similar, recebeu antibioterapia intravenosa, quimioterapia, cuidados relacionados com uma ferida ou hemodiálise nos 30 dias anteriores à infeção.

Quanto à antibioterapia a instituir, os fármacos escolhidos dependem da existência ou não de antibioterapia recente (nos últimos 3 meses), da necessidade ou não de internamento e, no caso de a terapêutica ser em ambulatório, também depende das comorbilidades do doente.

Num doente em ambulatório, na ausência de comorbilidades e de antibioterapia recente, o antibiótico de primeira linha é amoxicilina 500mg, 8/8 horas. Se houver intolerância à amoxicilina e/ou epidemia por Mycoplasma pneumoniae, deve-se optar por azitromicina, claritromicina ou doxiciclina. No caso de existirem comorbilidades (DPOC, diabetes mellitus, doença cardíaca, hepática ou renal crónicas, neoplasia, alcoolismo, esplenectomia) ou antibioterapia nos três meses anteriores, a primeira linha é amoxicilina 1g, 8/8 horas associada a um macrólido (azitromicina, claritromicina) ou doxiciclina. Em alternativa, as fluoroquinolonas (levofloxacina ou moxifloxacina) podem ser utilizadas se existir intolerância aos agentes de primeira linha. As cefalosporinas (cefuroxima) são β-lactâmicos alternativos à amoxicilina. Este doente tem insuficiência cardíaca crónica, pelo que, no caso de ser tratado em ambulatório, teria de se realizar um β-lactâmico e um macrólido.

Os glicopeptídeos (p.ex. vancomicina) ou oxazolidinonas (p.ex. linezolide) devem ser acrescentados ao esquema apenas quando se suspeita de MRSA (doentes internados, hemodialisados, com feridas cutâneas, antibioterapia recente). 

No caso de existirem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa, como antecedentes de DPOC, fibrose quística, neutropenia, SIDA, bronquiectasias ou antibioterapia endovenosa recente, deve ser utilizado um β-lactâmico com atividade anti-pseudomonas (piperacilina/tazobactam, cefepime, ceftazidima, imipenem, meropenem) em conjunto com um aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina) e/ou uma fluoroquinolona (ciprofloxacina ou levofloxacina). 

A antibioterapia deve ter uma duração de 7 a 14 dias e ser inicialmente endovenosa, passando a regime oral se houver melhoria clínica à reavaliação ao terceiro dia. No caso de ter sido isolado algum agente nos exames microbiológicos, deve-se adequar a antibioterapia conforme o resultado.

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Segundo a norma da DGS 045/2011, e como representado na tabela acima, uma vez que a doente não tem comorbidades de relevo e não realizou antibioterapia nos últimos 3 meses, a primeira linha terapêutica seria um beta-lactâmico (Amoxicilina 500 mg de 8/8h), sendo as alternativas Azitromicina, Claritromicina ou Doxiciclina. Tendo em conta que a Doxiciclina (Opção C) pertence ao grupo das tetraciclinas e se encontra contraindicado na gravidez pelo risco teratogénico a que está associado (nomeadamente a malformações ósseas e dentárias no recém-nascido), a única opção correta é a Claritromicina (Opção B).

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As fluoroquinolonas, nas quais se incluem a Ciprofloxacina e Levofloxacina, apenas devem ser usadas nos casos de pneumonia grave, o que não é o exemplo deste caso clínico. “O uso de antibióticos de amplo espectro de ação para o tratamento ambulatório da PAC, nomeadamente cefalosporinas e fluoroquinolonas, aumenta o risco de infecções associadas à prestação de cuidados de saúde e aumenta os custos dos mesmos, pelo que deverá ser restringido a situações de pneumonia grave”. - Norma da Direção Geral da Saúde no 045/2011: “ Antibioterapia na Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes”. 26/12/2011.

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A investigação diagnóstica deve incluir gasometria arterial, hemograma, bioquímica com parâmetros inflamatórios e radiografia torácica. Nos doentes com critérios para internamento deve-se também pedir antigenúrias para o S. pneumoniae e Legionella pneumophila e, se possível, deve-se realizar estudo microbiológico da expetoração e hemoculturas. Não existem aspetos radiográficos patognomónicos de agente etiológico, mas as bactérias “típicas” tendem a manifestar-se sobre a forma de infiltrado lobar ou brônquico, ao passo que as “atípicas” causam mais infiltrados intersticiais. Na pneumonia de aspiração o lobo inferior direito é o mais afetado.