Psiquiatria: PAB
Trata-se de uma apresentação típica de um episódio maníaco, permitindo o diagnóstico de perturbação bipolar tipo I. De acordo com o DSM-5, o diagnóstico de episódio de mania deve cumprir os seguintes critérios:
A. Alteração persistente do humor (elevado, expansivo ou irritável) e aumento persistente de energia e de atividade, que dura pelo menos uma semana, presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração se for necessária hospitalização).
B. Durante o período de alteração do humor e do aumento de energia ou atividade, deve apresentar pelo menos três dos seguintes sintomas (OU quatro, se o humor for apenas irritável):
B1. Auto-estima ou grandiosidade inflacionadas;
B2. Diminuição da necessidade de dormir;
B3. Mais falador do que o habitual ou pressão para continuar a falar;
B4. Fuga de ideias ou pensamento acelerado;
B5. Distratibilidade;
B6. Aumento da atividade dirigida por objetivos (quer socialmente, no trabalho ou na escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora (isto é, atividade sem objetivos);
B7. Envolvimento excessivo em atividades de risco (por exemplo, envolvimento em compras desenfreadas, indiscrições sexuais, ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave para causar uma das seguintes: 1) disfunção social/profissional, 2) necessidade de hospitalização ou 3) cursa com características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, drogas de abuso, medicamentos, outros tratamentos) ou a outra condição médica.
Os sintomas descritos no critério B podem ser resumidos na mnemónica “DIG FAST”:
Distratibilidade (B5);
Impulsividade (B7);
Grandiosidade (B1);
Fuga de ideias (B4);
Aumento de Atividade (B6);
Sono dimínuido (B2);
Tagarela (B3);
Um episódio maníaco, para o qual a doente cumpre critérios, é condição necessária e suficiente para o diagnóstico de perturbação bipolar tipo I, ao contrário da perturbação bipolar tipo II, caracterizada por um episódio de hipomania (distingue-se de mania pela ausência de impacto funcional marcado, necessidade de hospitalização ou sintomatologia psicótica) associado obrigatoriamente a um episódio de depressão major.
O tratamento da perturbação bipolar tem duas fases: o tratamento agudo da mania ou psicose, se presente, e o tratamento de manutenção, com o objetivo de reduzir o número de episódios de mania, reduzir o risco de suicídio e melhorar o funcionamento social. De notar que um tratamento de manutenção eficaz combina sempre a farmacoterapia com a psicoterapia (ex: psicoeducação para a doença).
O primeiro passo para o tratamento agudo de um episódio maníaco é a suspensão de antidepressivos, caso o doente os consuma – que não é o caso. Uma vez que se trata de uma doente que não realiza tratamento antimaníaco, o tratamento inicial mais adequado é monoterapia com um antipsicótico atípico (olanzapina, quetiapina, risperidona) (Opção D) e, apenas se necessário, adicionar benzodiazepinas e/ou estabilizadores de humor. O tratamento de manutenção com estabilizadores de humor (como o lítio e o valproato) deve ser iniciado em todos os doentes após um episódio maníaco, com duração mínima de 6 meses, com posterior gradual redução da dose após 8 semanas sem sintomas, uma vez que uma rápida redução pode levar a mania rebound.
(Opção A) O tratamento com lamotrigina tem lugar como tratamento de manutenção, já que reduz modestamente o risco de recaída. A eficácia da lamotrigina parece ser comparável à do lítio e apresenta melhores níveis de tolerância. No entanto, as indicações formais da lamotrigina são para prevenção da depressão e na depressão bipolar aguda, não havendo indicação na mania aguda.
(Opção B) O lítio é um estabilizador de humor com indicação no tratamento da mania aguda. No entanto, não é uma boa opção para tratamento inicial e em contexto de urgência, já que é um fármaco de titulação lenta. O lítio é usado preferencialmente como tratamento de manutenção pela sua eficácia e pela redução significativa do risco de suicídio.
(Opção C) O tratamento com benzodiazepinas pode eventualmente ter indicação para doentes com episódios maníacos leves ou hipomaníacos e que não toleram lítio, anticonvulsivos ou antipsicóticos. Em monoterapia, são fármacos de última linha, já que existe um grande número de opções mais eficazes. No entanto, as benzodiazepinas são geralmente utilizadas como terapia adjuvante no tratamento da mania para gestão de insónia, agitação ou ansiedade.
(Opção E) O valproato é um anticonvulsivante usado como estabilizador de humor e tem indicação no tratamento da mania aguda. Ao contrário do lítio, tem início de ação rápido. No entanto, é um fármaco que deve ser evitado em mulheres em idade fértil, dado o risco de teratogenicidade.
A Perturbação bipolar tipo II caracteriza-se pela existência de episódios hipomaníacos associados a depressão major. A distinção entre hipomania e mania depende da intensidade e duração dos sintomas. Na hipomania os sintomas duram pelo menos 4 dias, mas menos de 1 semana, não há sintomas psicóticos (como alucinações ou delírios) e não existe comprometimento funcional significativo ou necessidade de hospitalização.
Esta doente, apesar de apresentar sintomas maníacos (humor irritável e distrátil, comportamento direcionado a objetivos (o projeto da faculdade) e diminuição da necessidade de horas de sono), estes apenas têm a duração de 5 dias, são negados sintomas psicóticos e a funcionalidade social e laboral está preservada (a doente mantém interesse nas aulas e tira boas notas). Além disso, é descrito um episódio depressivo, há 2 meses, que durou «algumas semanas». Assim, a hipótese de diagnóstico mais provável é a Perturbação bipolar tipo II.
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Este caso descreve uma doente com perturbação afetiva bipolar sob tratamento com lítio. Os principais efeitos adversos do lítio são as alterações gastrointestinais, o tremor leve em repouso, a dibetes insipidus nefrogénica, a nefrite instersticial crónica, o hipotiroidismo, alterações na condução cardíaca, acne, agravamento da psoríase, alopecia areata e aumento de peso. O lítio necessita de monitorização dos seus níveis séricos e, após o início de terapêutica, é necessário realizar uma avaliação analítica periódica, com destaque para a avaliação das funções tiroideia (Opção C) e renal, pela sua necessidade de tratamento (hormona tiroideia no caso de hipotiroirdismo e amilorida no caso de diabetes insipidus nefrogéncia) ou eventual suspensão do lítio (no caso de nefrite intersticial)
(Opção A) A hipercolesterolemia é um efeitos adversos mais comuns dos antipsicóticos atípicos (nomeadamente, clozapina, olanzapina e quetiapina), sendo menos frequente com a administração de lítio, embora o aumento de peso com o lítio possa promovê-la.
(Opção B) A alteração da função hepática é um efeitos adverso mais associado ao valproato de sódio, que também poderá ser utilizado na perturbação afetiva bipolar, principalmente, no caso de ciclos rápidos.
(Opção D) Embora o lítio possa provocar hiperglicemia, esta está mais associada aos antipsicóticos atípicos. As funções tiroideia e renal são os parâmetros analíticos que necessitam maior vigilância nos doentes sob lítio.
(Opção E) O hemograma é particularmente importante em doentes sob clozapina, carbamazepina e valproato de sódio, pelo risco de agranulocitose. Embora o lítio possa provocar leucocitose, as funções tiroideia e renal são os parâmetros analíticos que necessitam maior vigilância nos doentes sob lítio.
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Uma mulher de 26 anos vem à consulta de psiquiatria referenciada pelo médico assistente por episódios depressivos recorrentes. Ela conta que o primeiro episódio foi aos 18 anos de idade, na sequência do término de um relacionamento amoroso. Os últimos dois episódios foram no ano passado, com três meses de intervalo entre eles, tiveram a duração de cerca de um mês cada, e não identifica eventos de vida aparentemente precipitantes. Em todos os episódios, a sintomatologia remitiu com titulação de fluoxetina até 50 mg, medicação que a mantém atualmente. Ela refere sentir cansaço, mas nega outra sintomatologia. Revela ainda: «Estou bem e com vontade de abandonar esta fase da vida». Ela não tem antecedentes patológicos de relevo. Não consome bebidas alcoólicas nem drogas ilícitas. A história familiar revela pai e um tio paterno com diagnóstico de perturbação afetiva bipolar. Ao exame de estado mental destaca-se taquipsiquismo. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 57/min, pressão arterial 115/78 mm Hg; SpO₂ 98 % (ar ambiente). Ela tem 169 cm de altura e pesa 80 kg; IMC 28 kg/m². O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.
Perante a história fornecida, como prevê a evolução mais provável desta doente? R: Surgimento de episódio hipomaníaco
Este caso descreve uma doente com episódios depressivos recorrentes. A questão pedia a identificação da evolução mais provável da doente tendo em conta a anamnese e o exame de estado mental obtidos, apesar de estar em aparente estabilidade clínica. O objetivo da questão prende-se com a necessidade de identificar fatores preditores do curso da depressão desta doente ser bipolar e não unipolar. Na vinheta identificam-se os seguintes: recorrência dos episódios, início dos episódios depressivos em idade precoce, história familiar de perturbação afetiva bipolar, presença de taquipsiquismo ao exame do estado mental (fator indicador da permanência de sintomas subsindrómicos para critérios de hipomania/mania). Trata-se, portanto, de uma doente com risco de perturbação bipolar, e eventual surgimento de episódio hipomaníaco futuro (Opção E). Outros possíveis indicadores deste diagnóstico são a presença de depressão psicótica e a depressão com característica atípicas (retardamento psicomotor, pico sintomático matinal, insónia terminal, hipersónia, hiperfagia). A presença de depressão psicótica indica uma baixa probabilidade de resposta à terapêutica isolada com inibidor da recaptação da serotonina (SSRI). O julgamento clínico e o alerta para esta distinção são relevantes na prática clínica, pois cerca de 16% dos doentes que procuram ajuda por episódios depressivos vem a ser diagnosticados com perturbação afetiva bipolar. Esta distinção é essencial para definir o tratamento mais adequado para a prevenção da recorrência dos episódios depressivos. A depressão bipolar deverá ser tratada com estabilizadores de humor e/ou conjunto de antipsicóticos e SSRI; na depressão unipolar, deverão ser utilizados SSRI. O facto de não existir referência, na vinheta, a episódios hipomaníacos não é taxativa da sua inexistência em algum período da história da doença atual, uma vez que, frequentemente, os doentes não procuram os cuidados de saúde por se sentirem bem. Nestes casos, perante a dúvida, deverá questionar-se familiares ou outras pessoas próximas da doente acerca desta possibilidade, pois apesar de não provocarem disfunção social e ocupacional significativas, os episódios hipomaníacos são observáveis e identificáveis por outros.
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A doente apresenta antecedentes de perturbação afetiva bipolar tipo I, a qual é caracterizada por episódios recorrentes de mania e depressão major. As indicações para o tratamento de manutenção incluem doentes que apresentem ≥ 2 episódios (com gravidade suficiente para provocarem disfunção e disrupção com o funcionamento prévio) de descompensação em menos de 5 anos, doentes com perturbação afetiva bipolar tipo I após o 1º episódio maníaco com comprometimento psicossocial e/ou legal significativos, ou após ≥ 2 episódios (maníaco ou depressivo) de menor gravidade, e na presença de algum dos seguintes (independentemente do número de episódios): défice funcional significativo, evolução prolongada, antecedentes de episódios frequentes e/ou risco significativo de suicídio.
Neste caso, a doente tem o diagnóstico de perturbação afetiva bipolar tipo I há 10 anos, tendo apresentado 7 episódios de alterações de humor, incluindo uma tentativa de suicídio e apresentou boa resposta ao tratamento com lítio, pelo que deve ser enconrajada a manter o tratamento a longo prazo de forma a evitar recaídas e tendo o benefício de reduzir o risco de suicídio
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