Psiquiatria: Esquizofrenia

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 Este doente apresenta sintomas típicos de discinesia tardia (DT), um distúrbio involuntário do movimento associado a agentes bloqueadores da dopamina. Os movimentos característicos incluem discinesias orofaciais (isto é, movimentos rítmicos da face, lábios e língua) e movimentos coreoatetóides do tronco e extremidades. A DT está geralmente associada ao uso prolongado de medicamentos antipsicóticos e é tipicamente observada em doentes com perturbações psicóticas crónicas. Além disso, também é comum o agravamento ou surgimento de sintomas de DT após a redução da dose ou interrupção do antipsicótico. Embora seja mais comum com antipsicóticos de primeira geração (bloqueadores da dopamina D2 potentes), a DT também pode ocorrer com antipsicóticos de segunda geração, como a risperidona.

A fisiopatologia da DT envolve a sobrerregulação e a hipersensibilidade do receptor D2 da dopamina, resultante do bloqueio crónico dos recetores da dopamina. Outras hipóteses de mecanismos fisiopatológicos envolvidos incluem um desequilíbrio entre os efeitos do recetor D1 da dopamina e do recetor D2 da dopamina nos gânglios da base, bem como a destruição excitotóxica dos neurónios GABA no corpo estriado.

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Este doente com psicose aguda requer tratamento imediato com medicação antipsicótica. Embora ele tenha respondido ao haloperidol durante o episódio anterior, ele experienciou dificuldades de tolerância devido a sintomas extrapiramidais (por exemplo, reação distônica aguda, acatisia), o que provavelmente contribuiu para sua não adesão subsequente. Estes sintomas são mais comuns com antipsicóticos de primeira geração de alta potência, como o haloperidol, devido ao seu potente antagonismo da dopamina D2 na via nigroestriada.

A melhor abordagem neste doente seria tratar com um antipsicótico de segunda geração, com menos risco de efeitos extrapiramidais. Dado os antecedentes do doente, deve ser escolhido um antipsicótico com menor risco metabólico, como a ziprasidona, aripiprazol (Opção A) e lurasidona.

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A acatisia é um dos efeitos secundários do tratamento com antipsicóticos que se carateriza pela sensação subjetiva de inquietação e incapacidade em sentar-se sossegado, como observado neste doente. O doente sente uma necessidade incontrolável de se mover constantemente (p. ex. deambular, balançar, mudar de posição, cruzar e descruzar as pernas). A acatisia pode surgir horas a meses após o início de medicação antipsicótica ou aumento da dose. Faz parte do espectro de efeitos adversos extrapiramidais dos antipsicóticos, tal como a distonia aguda, o pseudoparkinsonismo e a discinesia tardia. Esses efeitos resultam do desequilíbrio de neurotransmissores entre a dopamina e a acetilcolina na via nigroestriada (uma das quatro vias dopaminérgicas principais), pelo bloqueio dos recetores dopaminérgicos. Assim, os agentes anticolinérgicos de ação central (p. ex. trihexifenidilo, biperideno, benzatropina) são usados com sucesso para restabelecer o equilíbrio dessas vias, minimizando estes efeitos, embora sejam particularmente ineficazes no controlo da acatisia.

Os agentes antipsicóticos de primeira geração/típicos (p. ex. cloropromazina, haloperidol, flufenazina) apresentam mais frequentemente estes efeitos extrapiramidais, pois são bloqueadores mais potentes que os antipsicóticos de segunda geração/atípicos (p. ex. olanzapina, quetiapina, risperidona). Estes últimos, além de bloquearem os recetores de dopamina, são também antagonistas dos recetores de serotonina, o que contribui para algum equilíbrio neuroquímico, com menos efeitos adversos.

A estratégia inicial de gestão da acatisia é a redução da dose do fármaco responsável, se possível, ou a troca para outro antipsicótico, nomeadamente um atípico/segunda geração (quetiapina, olanzapina). Quando tal não é possível, podem ser utilizados beta-bloqueadores (propranolol) ou cursos breves de benzodiazepinas (lorazepam ou clonazepam). Existe ainda alguma evidência para o uso de antagonistas 5-HT2A, como a mirtazapina em baixa dose.

No caso descrito, é referido que a dose de haloperidol foi aumentada na consulta anterior. Embora seja o primeiro passo recomendado, a redução da dose provavelmente não será possível, pelo risco de descompensação psicótica. Assim, próximo passo mais adequado seria a associação de uma benzodiazepina como o lorazepam (Opção A).

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A esquizofrenia é uma doença de etiologia complexa e multifatorial. Tem fatores de risco ambientais que englobam tanto o período pré e neonatal (ex: inclui infeções maternas, má-nutrição materna, complicações do parto, nascimento no inverno, idade parental avançada) assim como fatores de risco mais tardios como o estatuto de imigrante, vivência em ambiente urbano, ocorrência de eventos adversos de vida (ex: situações de abuso) e consumo de cannabis e tabaco especialmente quando intensos e crónicos.

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Este caso descreve uma mulher jovem que vem a consulta de Psiquiatria por preocupação/dúvida relativamente a alterações da perceção auditiva, neste caso, com a audição de vozes de conteúdo interpelativo em contextos de potencial maior stress, como o da realização de procedimentos médicos. As características das vozes, apontadas na vinheta clínica, são consistentes com falsas alucinações ou pseudoalucinações. Estas distinguem-se das verdadeiras alucinações na medida em que o carácter irreal da perceção é rapidamente reconhecido, com consequente alteração ou interrupção da mesma pela vontade (veja-se neste caso que a doente se sente incomodada pelas vozes e consegue interrompê-las voluntariamente). Além disso, são normalmente captadas como localizadas no espaço subjetivo interno, diferencialmente ao que acontece nas alucinações verdadeiras onde são captadas no espaço subjetivo externo (neste caso, a doente assume as vozes como pertencentes a si própria). Nas pseudoalucinações do subtipo visual, ocorre ainda a falta de consistência sensorial, nomeadamente, objetividade, detalhe e clareza. A presença de falsas alucinações pode aparecer nos estádios iniciais das psicoses e depois transformarem-se em alucinações verdadeiras ou aparecerem ambas simultaneamente. Pode ainda surgir em indivíduos sem doença psiquiátrica, em resposta a eventos/situações de vida stressantes, como nas reações de luto. Desta forma, a (Opção A) é a opção mais correta na descrição do quadro atual desta doente.

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O quadro clínico descrito revela um doente com esquizofrenia aguda em que predominam os sintomas positivos (atividade alucinatória), apesar da terapêutica antipsicótica já instituída (amissulprida). As alucinações auditivo-verbais na 3.ªpessoa são típicas da esquizofrenia e um dos sintomas clássicos de Kurt Schneider para o diagnóstico da doença.

O facto de este doente ter sido medicado com risperidona sem melhoria dos sintomas e de estar sob um antipsicótico diferente que aparentemente também não tem efeito (mantém sintomas positivos), configura por definição o diagnóstico de esquizofrenia refratária - não responde a 2 antipsicóticos diferentes.

Além disso, são descritos vários sintomas negativos da doença – alogia, avolia e embotamento afetivo – que, de facto, podem coexistir com os sintomas positivos.

O tratamento de eleição para a esquizofrenia refratária é a clozapina que, de todo os antipsicóticos é o mais eficaz (Opção D). Para além disso, é o único antipsicótico com algum efeito sobre os sintomas negativos desta doença. No entanto, apresenta marcados efeitos adversos, tais como agranulocitose, ganho ponderal, sedação e sialorreia, razão pela qual não é utilizada em primeira linha. É importante salientar que o potencial risco de agranulocitose obriga a que durante a utilização deste fármaco se façam hemogramas seriados.

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A perturbação esquizoafetiva caracteriza-se pela presença de sintomas psicóticos que atendem aos critérios para esquizofrenia e pela presença de um episódio de humor major (episódio depressivo major ou episódio maníaco), em que ambos os tipos de sintomas (psicóticos e afetivos) têm igual relevância e impacto na vida do doente. Além disso, é necessário que os sintomas psicóticos (delírios, alucinações…) ocorram isolados durante >=2 semanas, sem a presença de sintomas maníacos/depressivos.

A doente deste caso clínico tem alucinações (auditivas – ouve os fantasmas a pedirem-lhe para matar pessoas, ouve a «irmã» a falar com ela através das paredes) e delírios (acredita na existência dos fantasmas e da «irmã» que mais ninguém conhece). Estes sintomas psicóticos ocorreram isolados e antecederam em mais de 2 semanas os sintomas afetivos (episódio depressivo major - humor deprimido, anedonia, perda de peso, descuido na higiene com duração superior a 2 semanas)

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Os antipsicóticos são fármacos cuja gestão do perfil de efeitos adversos é especialmente importante, por serem frequentes e variados, visto estes fármacos terem atividade antagonística em inúmeros recetores. Este caso clínico descreve uma doente com esquizofrenia tipo paranoide que se encontra adequadamente tratada e controlada com risperidona. No entanto, esta manifesta queixas de disfunção sexual e alterações menstruais. Apesar de estas queixas poderem estar subjacentes a determinada patologia, são de facto dois efeitos adversos importantes dos antipsicóticos, em especial da risperidona, pelo que é provável que este antipsicótico seja a sua causa. O efeito da risperidona é de inibição de recetores dopaminérgicos tipo D2, pelo que a dopamina produzida no hipotálamo deixa de surtir efeito sobre a hipófise, através da via tuberoinfundibular. Esta perda de efeito dopaminérgico sobre a hipófise faz com que os lactotrofos produzam prolactina em excesso, que seria inibida pelo efeito da dopamina. A hiperprolactinemia resultante pode provocar disfunção sexual, irregularidades menstruais e/ou galactorreia. Assim, o mecanismo subjacente aos sintomas da doente é mais provavelmente o de inibição dopaminérgica na via tuberoinfundibular 

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A clozapina é um antipsicótico de segunda geração usado na esquizofrenia e perturbação esquizoafetiva resistentes ao tratamento (ou seja, doentes que não respondem a ≥2 antipsicóticos diferentes), estando no entanto associada ao risco de neutropenia. A agranulocitose potencialmente fatal (ou seja, ausência completa de neutrófilos) foi reportada em aproximadamente 1% dos doentes tratados; a monitorização frequente com hemograma reduziu a incidência deste efeito adverso. Os doentes devem ainda monitorizar a contagem absoluta de neutrófilos antes de iniciar o fármaco. Outros efeitos adversos da clozapina incluem aumento de peso, síndrome metabólica, convulsões, íleo paralítico, miocardite e hipotensão. Em comparação com outros antipsicóticos, a clozapina é o menos provável de causar sintomas extrapiramidais e não foi demonstrado que cause discinésia tardia. A clozapina também está indicada em doentes esquizofrénicos e esquizoafetivos com tentativas de suicídio recorrentes.

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Os achados que podem ser encontrados em exames de imagem cerebral, ainda que inespecíficos, ocorrendo em outras perturbações, são a diminuição global do volume cerebral, o alargamento dos ventrículos laterais e terceiro ventrículo (Opção C), a redução do tamanho do hipocampo e do tálamo, a diminuição da substância cinzenta e a alteração das vias na substância branca.

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