Doenças Vasculares Cerebrais
O acidente vascular cerebral (AVC) caracteriza-se por:
Evidência neuropatológica, imagiológica ou outra natureza de lesão isquémica focal num território de distribuição vascular definido; ou
Evidência clínica de lesão isquémica focal baseada em sintomas persistentes > 24h ou até à morte, após exclusão de outras etiologias.
(Opção A) O consumo de álcool leve ou moderado (1 ou 2 doses diárias) não aumenta o risco de AVC. O consumo abusivo deve ser evitado.
(Opção B) O tabagismo aumenta o risco de AVC de forma proporcional ao consumo. A cessação tabágica pode diminuir o risco de AVC para níveis normais após aproximadamente 5 anos.
(Opção C) Embora a diabetes mellitus aumente o risco de AVC devido ao maior risco de aterosclerose, a hipertensão arterial é o fator de risco mais importante para o AVC.
(Opção D) A hipercolesterolemia é um fator de risco modificável para doença coronária, mas a sua associação com o AVC é menos clara. Os estudos sugerem que níveis mais elevados de colesterol-LDL e colesterol total estão associados a maior risco de acidente vascular cerebral isquémico, mas esse risco é inferior ao provocado pela hipertensão arterial.
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Neovascularização cerebral
O fenómeno de neovascularização cerebral é inespecífico, podendo estar associado a processos neoplásicos ou a outras causas como a doença de Moyamoya. Estes vasos são mais friáveis, predispondo a ocorrência de hemorragia intraparenquimatosa cerebral.
Estenose da Artéria Vertebral
Este caso relata um doente com fatores de risco cardiovascular (diabetes, hipertensão arterial, tabagismo ativo) que apresenta sintomas neurológicos transitórios no tempo com retorno ao seu estado basal prévio. Tendo em contas as hipóteses colocadas, o mais provável é os sintomas decorrerem de estenose da artéria vertebral (Opção C), levando a insuficiência vertebrobasilar. A insuficiência vertebrobasilar refere-se a acidentes isquémicos transitórios (AIT) do território vertebrobasilar (também conhecido como circulação posterior); pode ser causada por estenose secundária à aterosclerose, tromboembolismo ou dissecção da artéria vertebral. Um conceito que seria importante para o caso é que a rotação do pescoço geralmente altera o fluxo sanguíneo na artéria vertebral e pode levar à isquemia transitória, especialmente em doentes com estenose da artéria vertebral existente. Apesar de raro, é também possível que alterações degenerativas da coluna cervical contribuam para a compressão da artéria vertebral. A artéria vertebral vasculariza o tronco encefálico, o cerebelo e os lobos occipitais. Os doentes geralmente apresentam sinais vestíbulo-cerebelares transitórios (ataxia, dismetria, tontura, desequilíbrio, vertigem, vómito, nistagmo), disfunção do nervo craniano ipsilateral (disfagia, disartria, paralisia do olhar vertical ou horizontal), hemiparesia contralateral (causada por lesão do trato corticoespinhal), comprometimento da sensação de dor e temperatura (causado por lesão do trato espinhotalâmico) e/ou potencial hemianopsia homónima contralateral com preservação macular (como resultado do envolvimento do lobo occipital). Este paciente com agravamento subagudo de dor cervical, no contexto da prática de quiropraxia, pode ter sofrido uma dissecção da artéria vertebral (com início tardio de sequelas neurológicas) e deve ser imediatamente submetido a angio-TC cervical. Em pacientes com insuficiência vertebrobasilar, a prevenção secundária de AIT ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) futuros deve incluir cessação do tabagismo, controlo da pressão arterial, controlo da glicemia, dieta saudável, prática de exercício físico regular e uso de uma estatina e antiagregante plaquetário.
A dissecção da artéria carótida pode resultar em AIT ou acidente vascular cerebral no território da artéria carótida interna (ACI). Um sopro carotídeo pode estar presente. A ACI dá origem às artérias cerebrais anterior e média, que vascularizam o lobo frontal, lobo parietal anterior e lobo temporal. A oclusão da ACI ou dos seus ramos, leva a hemiparesia contralateral e défice sensorial contralateral da face e extremidades superiores ou inferiores, sintomas inconsistentes com a apresentação descrita.
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Vertigem
Esta vinheta retrata um doente que recorre ao serviço de urgência por vertigem, sendo, portanto, essencial perceber se esta é secundária a patologia periférica ou patologia central. Esta distinção pode ser inferida através do exame objetivo, mais concretamente, pela realização do HINTs (Head-impulse-Nistagmus-Test of skew).
O teste de impulso cefálico consiste em realizar uma rotação brusca da cabeça do doente, pedindo-lhe que fixe um ponto durante a realização do movimento. Diz-se que o teste é normal se os olhos se mantiverem focados no alvo e alterado se após a realização do movimento cefálico se observar uma sacada corretiva. Um teste de impulso cefálico normal sugere patologia central, ao passo que um teste de impulso cefálico alterado sugere patologia periférica.
Nos doentes que apresentam vertigem periférica, o nistagmo observado ocorre sempre na mesma direção. Já em contexto de patologia central, o nistagmo varia com a posição do olhar, como descrito na vinheta apresentada.
O teste de skew consiste em tapar um olho e observar se este apresenta algum desvio vertical após ser descoberto. Diz-se que o teste é positivo se se observar este desvio. O teste é positivo quanto a etiologia da vertigem é central; e negativo em caso de vertigem periférica.
Assim, atendendo ao exame objetivo do doente, conclui-se que o doente apresenta uma vertigem central. Tendo em conta o início súbito dos sintomas, a hipótese diagnóstica mais provável é a ocorrência de um acidente vascular cerebral (AVC) da circulação posterior. Os antecedentes pessoais do doente, a saber, a hipertensão arterial, a dislipidemia, a obesidade e o tabagismo ativo constituem fatores de risco cardiovascular que reforçam esta hipótese.
Como apresentado no fluxograma, a abordagem inicial do doente com AVC contempla não só a avaliação da permeabilidade da via aérea, da respiração e da circulação, como também a avaliação da glicémia (Opção A). Isto decorre do facto de a hipoglicemia poder provocar défices neurológicos focais, imitando um AVC. Tratando-se de uma causa rapidamente identificável e tratável deve ser excluída prontamente.
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Acidente Isquémico Transitório
A dificuldade na articulação verbal e diminuição da força muscular do membro superior esquerdo, de início súbito e com resolução espontânea em dez minutos, é sugestivo de acidente isquémico transitório (AIT). Um AIT corresponde a um episódio transitório de disfunção neurológica consequente a isquemia cerebral focal, da medula espinhal ou da retina, sem enfarte agudo de acordo com a imagem cerebral, e com sintomas geralmente com duração inferior a 24 horas (o mais frequente é a reversão em 1 hora). O diagnóstico é clínico. As principais etiologias para AIT são embolismo cardiogénio por fibrilhação auricular e doença ateroscletória determinante de estenoses/oclusões das artérias extra e intracranianas. A abordagem ao doente com sintomas sugestivos de AIT implica sempre a realização de ECG - para avaliar a possível presença de fibrilhação auricular, enfarte agudo do miocárdio e/ou outra patologia cardíaca - e de exame de neuroimagem, normalmente TC cranioencefálica (Opção D). Deverá ser calculado o score ABCD2, que permite avaliar o risco de recorrência de eventos trombóticos e apoiar a decisão de estudo e terapêutica em internamento ou ambulatório. Em todos os doentes, dever-se-à iniciar terapêutica antiplaquetária, proceder ao estudo etiológico do AIT e iniciar controlo dos fatores de risco cardiovascular.
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