Doenças Periarticulares

 

O ombro doloroso representa uma entidade clínica frequente, pelo que é importante conhecer a abordagem geral a esta patologia e os principais diagnósticos diferenciais. Em primeiro lugar, é importante diferenciar patologia traumática de patologia não-traumática que estejam na causa do ombro doloroso. Neste caso clínico é negada a existência de trauma conhecido e, por isso, a abordagem será focada no ombro doloroso não traumático. De seguida é preciso ter em consideração que a dor no ombro pode ter diferentes etiologias:

1) Dor localizada ao ombro - inclui patologia intra e extra-articular (ossos, músculos, ligamentos, tendões e bursas);

2) Dor referida ao ombro - decorrente de patologia extra-articular, mas cuja dor pode ser referida ao ombro, nomeadamente patologia cardíaca, biliar, esplénica, pulmonar, entre outras.

A dor localizada ao ombro surge ou é agravada com a movimentação da articulação e/ou a palpação das estruturas envolventes, enquanto a dor referida ao ombro é tendencialmente difusa, o doente tem dificuldade em apontar com um dedo o local da dor e não existe dor ou limitação funcional na mobilização passiva e/ou ativa da articulação. Uma vez que o doente apresenta dor e limitação funcional com a movimentação, principalmente na abdução ativa, a dor localizada ao ombro será mais provável. Dentro das causas de ombro doloroso, é útil tentar discriminar se a patologia é intra ou extra-articular. A patologia intra-articular apresenta, tendencialmente, dor na mobilização ativa e passiva, enquanto a patologia extra-articular apresenta dor na mobilização ativa e não tem dor (ou apresenta menos dor) na mobilização passiva.

O doente do caso clínico refere dor na mobilização ativa (principalmente na abdução do ombro), com redução da dor aquando da mobilização passiva, o que aponta para uma etiologia provavelmente extra-articular. Em termos de prevalência, a tendinopatia da coifa dos rotadores é a causa mais frequente de ombro doloroso não traumático, sendo que o tendão do supraespinhoso é, tipicamente, o mais afetado. Clinicamente, carateriza-se por dor na face anterolateral do ombro, que exacerba durante a abdução do braço (principalmente no arco doloroso entre os 60º e 120º). Os doentes podem referir, também, um agravamento da dor durante o período noturno. Não existe perda da amplitude dos movimentos (além daquela condicionada pela dor), ao contrário do que se verifica na capsulite adesiva. Adicionalmente, o teste de Jobe é uma manobra que ajuda a avaliar a função do tendão supraespinhoso e, perante um teste de Jobe com dor, a hipótese mais provável consiste na tendinopatia da coifa dos rotadores.

Em termos teóricos, existe diferença entre tendinopatia e rotura do tendão supraespinhoso - a dor é o sintoma cardinal no primeiro, enquanto a dor associada a diminuição da força muscular na abdução do braço sugere que já existe rotura (parcial ou total) do tendão, o que poderá ser confirmado por ecografia e/ou RMN do ombro. De destacar que a própria profissão do doente - trabalhador da construção civil - implica a realização repetida de movimentos que utilizam os membros superiores, o que favorece a lesão do tendão (por comprimir o tendão entre a cabeça do úmero e a face inferior da extremidade distal do acrómio, o que compromete a sua vascularização), pelo que deve ser algo investigado na história clínica.

Capsulite adesiva

A capsulite adesiva (ou também conhecido por frozen shoulder/ombro congelado) surge mais frequentemente em doentes com história pessoal de diabetes mellitus ou patologias que condicionam diminuição da mobilização daquela articulação (no contexto de AVC ou mesmo de tendinopatia da coifa dos rotadores, por exemplo) e carateriza-se pela ausência de dor, mas marcada limitação da amplitude de movimentos da articulação, quer na mobilização ativa quer na passiva. Uma vez que o doente apresenta dor na face lateral do ombro e aquando da abdução ativa (com menor dor na mobilização passiva), mas preserva a totalidade da amplitude dos movimentos da articulação, esta não será a opção mais correta.

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A tendinopatia da longa porção do bicípete braquial carateriza-se por dor na flexão do antebraço sobre o braço e por dor na palpação da goteira bicipital. Adicionalmente, o teste de Yergason e palm-up são, habitualmente, positivos nesta patologia.

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Este quadro é sugestivo de patologia de etiologia periarticular, sendo o diagnóstico mais provável a tendinite da coifa dos rotadores (Opção D). Esta patologia é comum em doentes que realizam movimento repetitivos e caracteriza-se por dor persistente, noturna, localizada na região externa do ombro e que agrava com abdução ativa e rotação externa do membro superior – arco doloroso entre os 60º e os 120º.

(Opção A) A bursite consiste na inflamação de uma bursa por fricção excessiva por movimentos repetitivos, trauma, infeção ou doença reumatológica inflamatória. Ao exame físico, observa-se uma tumefação focal flutuante, com limites bem definidos, localizada sobre as proeminências ósseas. A bursite do olecrânio apresenta-se com dor e tumefação na face posterior do cotovelo.

(Opção B) A epicondilite medial (“cotovelo do golfista”) ocorre por movimentos repetitivos, resultando em dor no epicôndilo medial, com irradiação para o antebraço. Ao exame físico, verifica-se dor à palpação do epicôndilo medial, na inserção dos músculos flexores do antebraço. A dor pode ser reproduzida pela manobra de contra resistência de flexão e pronação do punho com o cotovelo em extensão.

(Opção C) A rutura bicipital ocorre com exercício vigoroso do braço, surgindo dor intensa na região anterior do braço, com irradiação do bicípite braquial até ao punho, e, geralmente, associa-se a tumefação (sinal de Popeye). Ao exame físico ocorre dor à palpação do tendão na goteira bicipital, dor na flexão do braço contra resistência com antebraço em extensão (Palm-up test) e dor na supinação do antebraço contra resistência com o cotovelo fletido a 90º (sinal de Yergason).

(Opção E) Os fármacos mais frequentemente associados a tendinopatia incluem quinolonas, glicocorticoides, inibidores da aromatase e estatinas. Nenhum destes fármacos é referido no caso clínico.

Ruptura muscular da coifa dos rotadores:

Este doente com abdução ativa limitada do ombro após uma queda apresenta uma rotura da coifa dos rotadores, formada pelos tendões dos músculos supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular. O supraespinhoso é o músculo mais comummente lesado, devido à degeneração do tendão com a idade e à isquemia repetida, provocada pelo contacto entre o úmero e o acrómio durante a abdução.

Uma rotura total do supraespinhoso causa fraqueza da abdução, que pode ser observada no drop arm test. Neste teste, o braço do doente é abduzido acima da cabeça e é solicitado ao doente que baixe o braço lentamente. Com uma rotura completa, o doente será incapaz de realizar a adução do braço controladamente e este cai rapidamente a meio da descida. Embora o supraespinhoso seja o principal responsável por iniciar os primeiros 15 graus de abdução, a perda de adução suave no drop arm test normalmente ocorre quando o úmero está próximo do plano horizontal. A ressonância magnética pode confirmar o diagnóstico e o tratamento é geralmente cirúrgico.

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Achados ecográficos de tendinopatia:

• espessamento do tendão; 
• tendão com ecogenicidade diminuída ou heterogénea (Opção B); 
• perda do padrão fibrilar normal; 
• nalguns casos, aumento da vascularização por neovascularização.

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Epicondilite lateral: surge na sequência de traumatismos de repetição ou de um esforço não habitual (neste caso, os trabalhos de jardinagem com instrumentos de cortar relva), com dor localizada à região lateral do cotovelo e agravada pela dorsiflexão forçada (manobra de Cozen).

Esta doença surge por inflamação ao nível do local de inserção dos músculos extensores do punho no epicôndilo lateral, sendo também conhecida por “cotovelo do tenista”, dada a sua associação a este desporto (geralmente ocorre após bater na bola com o cotovelo fletido). Associa-se ainda a outras atividades, como arrancar ervas, carregar malas ou usar uma chave-de-fendas.

Caracteriza-se como exemplificado no caso clínico por dor à palpação do epicôndilo lateral, que pode irradiar para o antebraço ou face dorsal do punho, com dor na extensão resistida do punho com o cotovelo em extensão e dor à flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão. O aperto de mão, abrir uma porta ou bater com o cotovelo contra um objeto sólido podem reproduzir a dor.

O diagnóstico é clínico e o tratamento de primeira linha consiste em identificar, modificar e evitar movimentos precipitantes, anti-inflamatórios tópicos e sistémicos, repouso da articulação (Opção E) e aplicação de gelo. Outras medidas terapêuticas, incluindo a cirurgia, ficam reservadas para casos refratários.

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A vinheta clínica apresenta uma mulher de meia-idade com um emprego que condiciona um trabalho manual repetitivo, com uso do polegar. A dor tem características mecânicas e é localizada ao bordo radial do punho. Além disso, ao exame objetivo apresenta sinal de Finkelstein positivo (dor desencadeada pelo desvio cubital do punho fechado com o polegar na palma da mão rodeado pelos restantes dedos em flexão). Assim, o diagnóstico mais provável perante estes achados é a tenossinovite de De Quervain (Opção D). Corresponde à inflamação da bainha dos tendões do abdutor longo e extensor curto do 1º dedo, no cruzamento da apófise estilóide do rádio. O diagnóstico é clínico e corresponde à objetivação de dor à palpação local, mobilização resistida e manobra de Finkelstein positiva.

A contratura de Dupuytren resulta de um processo de fibrose progressiva e indolor da fáscia palmar, da qual resulta contratura com flexão dos dedos da mão. É mais frequente em indivíduos com consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Faz diagnóstico diferencial com a tenossinovite estenosante dos flexores (vulgarmente chamada “dedo em gatilho”).

A tenossinovite estenosante dos flexores, vulgarmente designada como “dedo em gatilho” resulta da inflamação do túnel fibrotenossinovial que envolve o tendão dos flexores dos dedos e que origina a formação de nódulos palpáveis nas polias anelares o que faz com que o dedo respectivo fique preso em flexão. Esta situação condiciona disfunção e dor variável associada.

A síndrome do túnel cárpico (STC) é a patologia osteoarticular do punho mais comum e que corresponde a neuropatia focal por compressão mecânica, inflamação ou tumefação do nervo mediano ao nível do túnel cárpico. Tal como no caso apresentado na vinheta clínica, também a STC resulta de uso ocupacional repetitivo, nomeadamente do movimento de flexão e extensão do punho. Ao contrário da tenossinovite de De Quervain, no STC as queixas de dor e parestesias são localizadas ao território inervado pelo nervo mediano (1º, 2º, 3º e face radial do 4º dedo). As manobras clássicas para diagnóstico clínico desta entidade são a manobra de Hoffman-Tinel (consiste na percussão do nervo na região intermédia da face volar do punho) e manobra de Phalen (consiste na flexão persistente de ambas as mãos durante 30-60 segundos com o dorso da mão um contra o outro).

A síndrome do túnel cubital não afeta a articulação do punho. Corresponde a uma neuropatia do nervo cubital ao nível do cotovelo e manifesta-se por parestesias e dormência do 4º e 5º dedos que agrava com os movimentos repetidos de flexão do punho e cotovelo. O diagnóstico clínico é apoiado pela positividade do teste de Tinel (consiste em parestesias e/ou dor na região inervada pelo nervo cubital desencadeadas pela percussão sobre o nervo cubital no sulco cubital)

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Talalgia posterior:

Bursite retrocalcanea

A vinheta clínica ilustra o caso de uma mulher de 58 anos com queixas de talalgia posterior com 3 meses de evolução, que agrava com a marcha e alivia com a toma de anti-inflamatórios. O exame objetivo revela apenas dor à palpação da região aquiliana. Estes aspetos, especialmente com a dor à palpação da região aquiliana, podem sugerir um processo inflamatório das bursas retrocalcaneana ou retroaquiliana. A radiografia revela, entre achados expectáveis para a idade (como os fenómenos degenerativos da osteoartrose e alguma entesopatia) uma proeminência óssea na face póstero-superior do calcâneo, correspondendo a uma provável malformação de Haglund que já parece condicionar alguma inflamação das partes moles adjacentes. Esta hipertrofia óssea está associada à bursite retrocalcaneana (Opção B) que corresponde à inflamação da bolsa localizada entre o calcâneo e o tendão de Aquiles.

Bursite retroaquiliana 

inflamação da bolsa entre o tendão de Aquiles e a pele - está associada a um quadro clínico semelhante ao do caso com talalgia posterior e dor à palpação da região aquiliana pelo que o diagnóstico entre esta bursite e a retrocalcaneana não é simples. Ainda assim, a radiografia mostra uma malformação de Haglund, associada à bursite retrocalcaneana. A bursite retroaquiliana, por sua vez, não está relacionada com hipertrofia óssea mas sim com microtraumatismos de repetição por vezes relacionados com calçado inadequado.

Tendinite aquiliana

está mais associada a outros fenómenos causais como microtraumatismos de repetição (corrida e calçado inapropriado por exemplo), espondiloartrites e até artrite reumatoide.

Talalgia medial

Tenossinovite do tibial posterior

Corresponde à inflamação da bainha tendinosa do tibial posterior na goteira retromaleolar medial, despertando dor na região medial do tornozelo, posteriormente ao maléolo medial e não na região aquiliana. Pode estar associada a pé planus ou valgus.

Talalgia lateral

Tenossinovite dos peroniais

Corresponde à inflamação da bainha tendinosa dos curto e longo peroneais na goteira retromaleolar lateral, estando associada a dor na região lateral do tornozelo, posteriormente ao maléolo lateral, podendo estar associado a pé varus.

A fasceíte plantar é uma patologia de etiologia multifatorial, sendo o microtrauma repetitivo o fator causal mais provável. Os possíveis fatores de risco incluem obesidade, ocupações que levam a ortostatismo prolongado (p.ex., polícia, caixa de supermercado), esporão ósseo no calcanhar (protrusão óssea devida a depósitos de cálcio), pés planos e dorsiflexão reduzida do tornozelo. A maioria dos doentes apresenta resolução espontânea em 12 a 18 meses, período durante o qual se pode considerar apenas o tratamento sintomático com um curso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)

A fratura do tubérculo póstero-lateral do talo ocorre no contexto de um salto repentino sobre a planta do pé. Os doentes apresentam tipicamente dor e inchaço na região posterior do tornozelo.

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A apresentação desta doente sugere um neuroma interdigital (Morton), que normalmente ocorre em corredores. Este distúrbio não é um neuroma verdadeiro, é uma degeneração neuropática mecanicamente induzida dos nervos interdigitais que causa parestesias, dor e sensação de queimadura no antepé distal, desde a cabeça do metatarso até o 3º-4º dedos dos pés. Os sintomas pioram ao caminhar sobre superfícies duras e usar sapatos justos ou de salto alto. O diagnóstico do neuroma de Morton é principalmente clínico. No exame físico, apertar as articulações metatarsais causa dor na superfície plantar do pé, juntamente com crepitação entre o terceiro e o quarto dedo (sinal de Mulder). O tratamento envolve suporte metatarsal com uma barra ou calçados acolchoados para diminuir a pressão nas cabeças dos metatarsos. A cirurgia geralmente está reservada para doentes refratários ao tratamento conservador.

As fraturas de stress ocorrem devido a um aumento repentino do esforço sem repouso adequado. Os doentes apresentam dor aguda e localizada e dor à palpação sobre a superfície óssea lesada (por norma o osso navicular ou os metatarsos). A tríade de atleta feminina (oligomenorreia, diminuição da ingestão calórica e osteopenia/ osteoporose) são fatores de risco que estão associados frequentemente à fratura de stress, mas esta doente apresenta um IMC normal e não apresenta irregularidades menstruais.

O síndrome do túnel do tarso deve-se à compressão do nervo tibial ao nível do tornozelo, geralmente causada por uma fratura óssea nessa localização. Os doentes apresentam ardor, parestesias e dor na superfície plantar distal do pé ou nos dedos dos pés, por vezes, com irradiação, para a perna.

A tendinopatia de Aquiles é muito comum em corredores, devido aos movimentos de repetição associados à corrida. Ocorre quando há um esforço intenso que aumenta a inflamação local, podendo haver o risco de rutura quando não há a recuperação adequada. Manifesta-se por dor na região posterior do calcanhar, e sensação de queimadura, que agrava no início do exercício e alivia com o decorrer do mesmo. Ao exame físico, pode-se objetivar rigidez de 2 a 6 cm acima do calcanhar. Não dá sintomas distalmente.