Artralgias

 

A abordagem ao doente com artralgias deve-se iniciar pela história clínica e exame objetivo, onde interessa explorar caraterísticas acerca das queixas articulares, nomeadamente:

1) Número de articulações afetadas: monoartrite (1 articulação), oligoartrite (entre 2 a 4 articulações, inclusive) e poliartrite (5 ou mais articulações afetadas);

2) Ritmo: inflamatório (dor que agrava com o repouso e melhora com o exercício físico, normalmente com maior afeção nos extremos do dia [madrugada e noite]) ou mecânico (dor que agrava com o movimento e melhora com o repouso, normalmente com maior afeção no decorrer do dia [pela mobilização das articulações]);

3) Instalação: diferenciar entre instalação súbita ou crónica;

4) Sintomas acompanhantes: se existem outras queixas osteoarticulares ou mesmo extra-articulares, que possam sugerir a presença de uma doença sistémica com envolvimento articular.

O exame objetivo permite diferenciar a artralgia (dor localizada na articulação) da artrite (objetivar sinais inflamatórios articulares, nomeadamente tumefação, calor e/ou rubor). O padrão de afeção articular pode ser útil para estreitar o diagnóstico diferencial, como é o caso da afeção primordial de pequenas articulações das mãos (metacarpofalângicas e interfalângicas proximais) na artrite reumatoide, a afeção das articulações interfalângicas distais no caso da osteoartrose e da artrite psoriática, ou o grupo das espondiloartropatias, nas quais existe um envolvimento axial preferencial na espondilite anquilosante e um envolvimento periférico (tendencialmente entre 2 a 4 articulações dos membros inferiores) noutras espondiloartropatias, como a artrite reativa ou artrite enteropática.

Este caso clínico apresenta um quadro de poliartrite (pela afeção de mais do que 5 articulações), de ritmo inflamatório (agrava em repouso e melhora com a mobilização), com caráter crónico (evolução ao longo de 6 meses). As articulações afetadas localizam-se no punho, dedos e joelhos. As artralgias são acompanhadas por queixas de obstipação intestinal. Quando explorados os antecedentes, a doente é seguida no contexto de um prolactinoma e apresenta perturbação depressiva. Os antecedentes familiares são relevantes para neoplasia do pâncreas, sem conhecimento de doenças reumatológicas. Em termos analíticos, destaca-se a presença de uma hipercalcemia com hipofosfatemia e hipernatremia ligeira. O estudo da urina revela diminuição da osmolalidade e hipercalciúria. A hipercalcemia pode justificar parte da clínica da doente, nomeadamente a obstipação, a bradicardia, a diabetes insipidus nefrogénica e ainda aumento da excreção de cálcio urinário, podendo também estar na base da síndrome depressiva. Se se verificasse história de litíase renal, poderia ser enquadrada neste contexto também. Desta forma, estas queixas podem ser enquadradas num quadro de hiperparatiroidismo primário e, considerando a história pessoal de prolactinoma e de neoplasia do pâncreas em familiares, deve levantar a suspeita de uma síndrome de neoplasia endocrinológica múltipla do tipo 1 (mnemónica dos 3 P’s: Pituitária [Hipófise], Paratiróide e Pâncreas).

Em termos da patologia articular, sabe-se que a principal causa de poliartrite inflamatória crónica em mulheres jovens é a artrite reumatoide. Nos doentes com artrite reumatoide de longa evolução e tratamento desadequado/ausente, é expectável encontrar deformidade articular, como o desvio cubital dos dedos. Neste caso, não parece ter decorrido tempo suficiente para objetivarmos este tipo de deformação, pelo que, por si só, a sua ausência não permite excluir artrite reumatoide. Por outro lado, seria expectável encontrar manifestações extra-articulares, nomeadamente sintomas constitucionais (fadiga, febre, perda de peso), afeção de pleuras (derrame pleural, pleurite, pericardite ou derrame pericárdico), síndrome de Sjögren secundário, nódulos subcutâneos, entre outros.

Desta forma, a hipótese diagnóstica consiste numa doença que possa mimetizar a artrite reumatoide e que seja enquadrada no caso de hiperparatiroidismo - Doença de Deposição dos Cristais de Pirofosfato de Cálcio (DDCPC) - onde se podem isolar cristais com forma romboide e que são fracamente birrefringentes positivos na luz polarizada (Opção E).

A DDCPC carateriza-se pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio no tecido conjuntivo, com uma apresentação clínica muito heterogénea:

1) Pseudogota - monoartrite inflamatória aguda, que pode mimetizar uma crise de gota;

2) Condrocalcinose - calcificação de cartilagem articular passível de ser observada em radiografia, nomeadamente calcificação dos meniscos do joelho e do ligamento triangular do carpo;

3) Poliartrite crónica por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio - poliartrite não erosiva e não deformativa, que pode mimetizar a artrite reumatoide - é o padrão descrito neste caso clínico;

4) Osteoartrose com deposição de cristais de pirofosfato de cálcio - é a forma mais prevalente de DDCPC, carateriza-se por uma degeneração gradual da articulação e mimetiza um quadro de osteoartrose.

A DDCPC apresenta correlação clínica com algumas patologias, nomeadamente hemocromatose e hiperparatiroidismo primário.

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O quadro clínico desta doente tem características sugestivas de artrite séptica, nomeadamente febre e derrame articular inflamatório neutrofílico. Em doentes jovens e sexualmente ativos, a artrite séptica é mais frequentemente causada por infeção gonocócica disseminada (IGD). A IGD pode apresentar-se quer com poliartralgias assimétricas (frequentemente, mas nem sempre, associadas a tenossinovite e a erupção cutânea), quer com monoartrite isolada ou oligoartrite. Tal como nesta doente, as poliartralgias migratórias podem preceder a monoartrite purulenta e podem ocorrer síndromes de sobreposição. Embora a infeção tenha origem na mucosa genitourinária, faríngea ou retal, a infeção primária é geralmente silenciosa.

O diagnóstico de IGD requer a realização de artrocentese para análise do líquido sinovial. A contagem de leucócitos no líquido sinovial é elevada, mas altamente variável e normalmente mais baixa do que na artrite séptica por outras causas. O diagnóstico é confirmado com a coloração Gram do líquido sinovial, hemoculturas e testes de amplificação de ácidos nucleicos genital e/ou faríngeo para Neisseria gonorrhoeae.

A artrite séptica não gonocócica geralmente causa envolvimento monoarticular (em vez de poliartralgias migratórias) e é menos provável que a IGD numa doente jovem sexualmente ativa. Os fatores de risco que levantariam a suspeita de artrite não gonocócica incluem doença articular subjacente (p.ex. artrite reumatóide), supressão imunológica (p.ex. diabetes mellitus avançada/mal controlada) e consumo de drogas intravenosas.

A gota é o exemplo paradigmático de artrite microcristalina, que cursa com monoartrite inflamatória, por vezes com febre. No entanto, esta doente não tem fatores de risco significativos para gota (p.ex. alcoolismo, algumas doenças hematológicas) e a história de dor articular migratória é mais consistente com um quadro de infeção gonocócica disseminada.

 A endocardite infeciosa pode, ocasionalmente, causar artrite séptica aguda, mas um quadro com artralgias difusas e mialgias é mais típico. Esta doente não tem fatores de risco (p.ex. doença valvular cardíaca ou usoconsumo de drogas intravenosas) ou outras manifestações de endocardite infeciosa (p.ex., lesões de Janeway ou nódulos de Osler).

A artrite reativa está associada à infeção geniturinária por Chlamydia Trachomatis e a algumas infeções gastrointestinais. Para além da oligoartrite periférica, as manifestações mais comuns incluem entesite, conjuntivite, uretrite, úlceras orais e queratodermia blenorrágica.

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Este doente apresenta características clínicas típicas de osteonecrose (necrose asséptica) da cabeça do fémur, incluindo dor progressiva na anca, limitação da rotação interna e da abdução, radiografias normais (as alterações só surgem passados vários meses) e marcadores inflamatórios normais (ex. velocidade de sedimentação eritrocitária). A osteonecrose é causada pela oclusão das artérias terminais que irrigam a cabeça femoral, levando à necrose e ao colapso do osso periarticular e da cartilagem. A osteonecrose é comum em doentes com doença falciforme devido à obstrução da microcirculação no osso por falciformização, bem como ao aumento da pressão intraóssea por hiperplasia da medula óssea. A cabeça femoral apresenta irrigação dupla - artérias ascendentes e artéria da fóvea, que se situa dentro do ligamento redondo. A artéria foveal está patente desde o início da vida, mas pode obliterar em doentes mais velhos. Por este motivo, a necrose asséptica da cabeça femoral é incomum em crianças, mas o risco aumenta à medida que a idade avança.

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A história de hemorragia abundante após um procedimento odontológico é sugestiva de hemofilia. A hemofilia é um distúrbio hemorrágico recessivo, ligado ao cromossoma X, causado pela deficiência dos fatores da coagulação VIII ou IX, hemofilia A ou hemofilia B, respetivamente. A gravidade da doença varia com o grau de atividade do fator envolvido.

Frequentemente, os doentes apresentam dor e edema articular de forma espontânea ou após trauma ligeiro devido a hemartrose. As hemartroses recorrentes, como observado neste doente, podem resultar em complicações a longo prazo, nomeadamente em artropatia hemofílica. A artropatia hemofílica consiste no dano articular provocado pela hemorragia intra-articular. A deposição de hemossiderina na articulação provoca inflamação sinovial, que conduz a fibrose e destruição da cartilagem e do osso. A dor e o edema crónicos agravam progressivamente e acompanham-se de dificuldade na marcha. Embora a artropatia hemofílica grave possa ser visível no raio-X, a ressonância magnética permite a deteção mais precoce e a caracterização do grau de lesão articular.

A profilaxia precoce com concentrado do fator em falta pode reduzir significativamente o risco de desenvolver artropatia.

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A epifisiólise proximal do fémur (EPF) resulta no deslocamento do fémur proximal por forças externas de cisalhamento (por exemplo, obesidade, trauma). Os doentes com EPF apresentam dor na coxa ou na região inguinal em carga. Como a EPF só ocorre antes do encerramento das placas de crescimento, é mais comum em adolescentes mais jovens.

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O  osteossarcoma é uma doença maligna que geralmente se apresenta em adolescentes com dor subaguda ou crónica nos membros inferiores. O osteossarcoma geralmente envolve o fémur distal ou a tíbia proximal, no entanto os doentes com AF não apresentam risco superior de osteossarcoma em comparação com a população geral.

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