Cardio: Endocardite Infecciosa

  

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Embora a maioria dos casos de endocardite seja de etiologia infecciosa, a doente não apresenta febre, leucocitose ou outros achados que sugiram esta etiologia, sendo a apresentação mais sugestiva de endocardite trombótica não bacteriana. A endocardite trombótica não bacteriana é rara e geralmente ocorre em doentes que apresentam um fator predisponente e/ou estado de hipercoagulabilidade, nomeadamente lúpus eritematoso sistémico (LES), síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos (SAAF), neoplasia (endocardite marântica), coagulação intravascular disseminada (CID) ou outras doenças crónicas (tuberculose ou doenças autoimunes). A maioria dos doentes permanece assintomática até ao desenvolvimento de complicações embólicas (por exemplo, acidente vascular cerebral agudo) e este diagnóstico é geralmente suspeitado na presença de vegetações valvulares, com múltiplas hemoculturas negativas e exames não reveladores de endocardite com cultura negativa (p. ex., PCR para Coxiella, Legionella e Brucella). Nestes casos, deve ser realizado rastreio de neoplasia adequado à idade e avaliação de estados de hipercoagulabilidade.

Neste caso, a doente é jovem e os resultados dos estudos analíticos revelam pancitopenia, pelo que o diagnóstico mais provável é a endocardite de Libman-Sacks.

Endocardite Marântica: As neoplasias mais frequentemente associadas a endocardite incluem o adenocarcinoma do pulmão, neoplasia da mama e neoplasia do pâncreas. 

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A apresentação clínica deste doente - precordialgia em doente com história de febre, tosse e cansaço progressivo e sopro holossistólico mais audível no foco tricúspide - associado a achados no estudo analítico (anemia de doença crónica), eletrocardiográfico (bloqueio completo de ramo direito) e radiográfico (opacidades triangulares a indicarem embolização séptica) sugerem o diagnóstico de endocardite infeciosa (EI) da válvula nativa direita (Opção B). A EI de válvula nativa direita é uma condição bastante rara, representado apenas cerca de 5-10% dos casos de EI. A utilização de drogas endovenosas é considerada o principal fator de risco para esta condição, mas, na ausência de hábitos toxicofílicos, as cardiopatias congénitas (sobretudo defeitos do septo ventricular) são o principal fator de risco para doença valvular direita. A história de seguimento prévio em consulta de Cardiologia indicia a presença de doença cardíaca congénita, inserindo-o neste grupo de risco. Clinicamente, a EI de válvulas direitas associa-se a um quadro predominantemente respiratório, incluindo tosse, hemoptises e dispneia, devido a fenómenos de embolização para a vasculatura pulmonar. Pelas diferenças substanciais em relação à sintomatologia de EI de válvulas esquerdas verifica-se frequentemente um atraso diagnóstico. A válvula tricúspide é a válvula envolvida na quase totalidade dos casos (90%). O Staphylococcus aureus é o agente causal mais frequente (50%); seguem-se os Streptococcus e Enterococcus (20%) e os bacilos gram-negativos (10%). Os procedimentos e achados diagnósticos na EI de válvulas direitas são globalmente sobreponíveis aos das restantes EI, exceto no que diz respeito à radiografia torácica que pode revelar fenómenos de embolização pulmonar séptica. O prognóstico das EI localizadas à direita é geralmente melhor que à esquerda, estando associada a uma menor taxa de mortalidade.

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Este caso descreve um doente com um quadro constitucional (perda de peso, hipersudorese e febre) com 3 meses de evolução que poderá ser atribuído a uma endocardite (EI) subaguda de válvula nativa (válvula aórtica). Clinicamente, a EI subaguda carateriza-se habitualmente por febre baixa e intermitente (variação ao longo do dia) e sintomas gerais (como astenia, perda ponderal, hipersudorese noturna); o sopro audível neste doente (e na maioria dos doentes) está associado à lesão cardíaca predisponente e, como tal, não tem utilidade diagnóstica. A presença de manifestações extracardíacas não pode ser excluída já que, por um lado, não foram ainda realizados exames de imagem para o efeito e, por outro, ainda que o exame físico não evidencie lesões associadas a quadros de EI (como nódulos de Osler ou lesões de Janeway), as queixas de lombalgia poderão ser interpretadas em contexto de espondilodiscite, por exemplo. Perante a suspeita clínica de EI e ecocardiograma transtorácico (ETT) negativo, foi realizado ecocardiograma transesofágico (ETE) que revelou achados compatíveis com o diagnóstico de EI. De acordo com os critérios de Duke modificados, estão presentes 1 critério major (ecocardiograma positivo) e 2 critérios minor (doença valvular prévia, febre); assim, perante a informação disponível e o estudo já realizado, estão cumpridos critérios para classificação como EI possível. Em doentes com suspeita clínica elevada de EI que se apresentam sem sintomas agudos, tal como acontece neste caso, a antibioterapia empírica imediata nem sempre é necessária e pode ser protelada até à disponibilização dos resultados das hemoculturas (Opção A). O diagnóstico microbiológico é fundamental para o planeamento da estratégia terapêutica e, como tal, é seguro protelar o início de antibioterapia dirigida, não estando associado a um aumento do risco de complicações nesta forma de doença; por outro lado, é possível a repetição da colheita de hemoculturas, sem o efeito confundidor da antibioterapia, se as primeiras forem negativas após 48-72 h.