Cardio: Edemas

um dos efeitos adversos mais relevantes dos iECA é o angioedema. Assim sendo, existe uma forte probabilidade desta doente apresentar um efeito adverso medicamentoso (Opção C).

O mecanismo de doença do angioedema induzido por iECA prende-se com a inibição da degradação da bradicinina, um peptídeo vasoativo inflamatório que aumenta a permeabilidade capilar e atua como vasodilatador, levando ao extravasamento de fluído e consequente edema. De realçar que apesar deste efeito adverso ser mais comum nas primeiras semanas de exposição ao fármaco, pode ocorrer em qualquer altura

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Ascite

Na abordagem deste doente é importante confirmar a presença de ascite através de ecografia abdominal (apesar de ser clinicamente evidente) e realizar uma paracentese diagnóstica com análise do líquido ascítico (toda a ascite de novo deve ser submetida a paracentese diagnóstica).

A ascite pode ser complicada (se estiver infetada, se for refratária ou associada a síndrome hepatorrenal) ou não complicada (em todas as outras situações), classificando-se em 3 graus:

• Grau 1: ascite ligeira, não objetivável ao exame físico, apenas detectável pela avaliação ecográfica.

• Grau 2: ascite moderada, manifesta por distensão simétrica do abdómen, sem tensão associada.

• Grau 3: ascite grave, com distensão abdominal muito marcada, sob tensão.

De facto, esta classificação é importante porque dita a terapêutica inicial a instituir. No caso deste doente, com ascite de novo grau 2 deve-se iniciar o tratamento per os com um antagonista dos receptores dos mineralocorticóides (MRA) (p. ex. espironolactona ou eplerenona) numa dose baixa e titular a cada 72 horas até resolução da ascite, sendo que após a resolução do quadro deve-se reduzir a dosagem até ao mínimo possível que impeça a sua recorrência.

Se não se obtiver uma boa resposta terapêutica, definida como uma redução de 2 kg de peso por semana, ou se o doente desenvolver hipercalemia (os MRA são diuréticos poupadores de potássio), deve-se iniciar terapêutica combinada com um diurético de ansa (p. ex. furosemida).

Num doente com ascite de longa data ou ascite recorrente, deve-se iniciar ad initio a terapêutica combinada com um MRA e um diurético de ansa.

Perante um doente com ascite grau 3 a terapêutica inicial consiste em paracentese evacuadora, com necessidade de reposição da volémia efetiva com albumina se drenados mais de 5 litros de líquido ascítico. Após a realização deste procedimento (que deve drenar todo o líquido ascítico), deve-se prevenir a recorrência com diuréticos.

A albumina deve ser utilizada após uma paracentese evacuadora se forem drenados mais de 5 litros de líquido ascítico, não sendo um tratamento do estado edematoso deste doente. Deve ser feita de forma a obter reposição da volémia efetiva, já que aumenta a pressão oncótica plasmática, que em casos de insuficiência hepática está reduzida pela diminuição de produção desta proteína a nível do fígado. De facto, a sua administração permite evitar uma disfunção circulatória pós-paracentese.

A hemodiálise é um tratamento adequado em situações de edema generalizado refratário à terapêutica médica em doentes renais crónicos (relembrar a mnemónica AEIOU de indicações para hemodiálise - Acidémia metabólica refratária; distúrbios Eletrolíticos refratários; Intoxicações; edema refratário (fluid Overload); sinais de Urémia). O quadro clínico descrito é sugestivo de edema generalizado de causa hepática, e não de causa renal, pelo que este não é o tratamento mais adequado.

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O quadro clínico descrito corresponde a um doente com descompensação da sua insuficiência cardíaca, provavelmente no contexto da toma de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para as dores articulares. Na insuficiência cardíaca, o edema resulta da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona com aumento do volume circulante e aumento da pressão hidrostática capilar (Opção A). Tipicamente, o edema associado à insuficiência cardíaca é generalizado, de predomínio vespertino e mais acentuado nas zonas de declive, tais como os membros inferiores nos doentes que deambulam ou a região sagrada nos doentes em cadeira de rodas/acamados.