PED Icterícia

 

O presente caso clínico ilustra um quadro de icterícia neonatal – coloração amarelada da pele e das mucosas causada pela impregnação de bilirrubina. É apresentado um lactente de 1 mês com icterícia, que analiticamente apresenta bilirrubina total de 18 mg/dLl e bilirrubina direta de 16 mg/dLl.

A colestase neonatal é definida como bilirrubina direta > 1mg/dLl se a bilirrubina total é < 5mg/dLl ou bilirrubina direta > 20% se a bilirrubina total é > 5mg/dLl, o que se verifica neste caso. É importante salientar que a icterícia colestática é sempre patológica e indica disfunção hepatobiliar.

A principal causa de hiperbilirrubinémia conjugada nos primeiros três meses de vida é a atrésia das vias biliares (Opção A). A atrésia das vias biliares ocorre por um processo fibro-obliterante das vias biliares, que resulta na acumulação de bilirrubina conjugada. Geralmente manifesta-se nas primeiras semanas de vida com icterícia persistente, hipoacolia, colúria e hepatomegalia. Os achados laboratoriais incluem bilirrubina direta elevada, transaminases moderadamente aumentadas e níveis elevados de γ-glutamil transferase (GGT). O diagnóstico precoce é essencial para evitar complicações, como a fibrose hepática e a cirrose, sendo a biópsia hepática e a colangiografia úteis para confirmar o diagnóstico.

O tratamento consiste na cirurgia de Kasai (porto-entero-anastomose) para restaurar o fluxo biliar, embora muitos doentes necessitem de transplante hepático a longo prazo.

A apresentação clínica deste doente é compatível com atrésia das vias biliares - lactente com icterícia progressiva após as duas semanas de vida, com boa progressão ponderal e sem sinais de doença além de icterícia e fígado palpável. O estudo complementar realizado apoia esta hipótese diagnóstica - hiperbilirrubinémia conjugada, elevação de GGT, fosfatase alcalina e transaminases.

(Opção B) A icterícia do aleitamento materno habitualmente tem início nos primeiros 3-5 dias de vida e é uma causa de hiperbilirrubinémia não conjugada.

(Opção C) A síndrome de Alagille é causada por uma mutação genética que causa colestase por diminuição dos canais biliares intra-hepáticos. Apesar de também causar hiperbilirrubinémia conjugada, é mais rara que a atrésia das vias biliares e é uma patologia multissistémica, que se acompanha de outros achados, nomeadamente má progressão ponderal, cardiopatia, malformações vertebrais, fácies peculiar e alterações oculares.

(Opção D) A síndrome de Crigler-Najjar caracteriza-se por um defeito da conjugação por disfunção de UGT1A, pelo que é uma causa de hiperbilirrubinémia não conjugada.

(Opção E) A síndrome de Gilbert caracteriza-se por um defeito da conjugação por disfunção de UGT1A, pelo que é uma causa de hiperbilirrubinémia não conjugada

A lactente apresenta um quadro de icterícia, anemia hemolítica e a mãe tem antecedentes de colecistectomia em idade jovem, pelo que os achados são sugestivos de esferocitose hereditária. A esferocitose hereditária é uma doença autossómica dominante causada por anormalidades congénitas em proteínas do citoesqueleto dos eritrócitos, com consequente fragilidade da membrana eritrocitária. Frequentemente, os recém-nascidos apresentam hiperbilirrubinemia com necessidade de fototerapia, e os resultados analíticos revelam anemia hemolítica com elevação da concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) e hiperbilirrubinemia não conjugada, que se deve ao aumento da produção de bilirrubina devido à destruição dos eritrócitos (Opção B). O esfregaço de sangue periférico revela esferócitos.

(Opção A) O aumento da circulação entero-hepática pode condicionar icterícia por hiperbilirrubinemia não conjugada. Este é o mecanismo primário em casos de icterícia da amamentação, causada por ingestão inadequada e em que existem sinais de desidratação, e de icterícia do leite materno, causada pelo aumento da beta-glucuronidase no leite materno. Neste caso, não existem sinais sugestivos de icterícia da amamentação ou do leite materno, não sendo de esperar a presença de anemia hemolítica em qualquer uma destas situações.

(Opção C) Alguns fármacos, como a rifampicina, ou a redução do fluxo sanguíneo hepático, por exemplo em doentes com insuficiência cardíaca congestiva, podem condicionar a diminuição da captação hepática de bilirrubina, com consequente hiperbilirrubinemia não conjugada. No entanto, nestes casos não seria de esperar a presença de anemia hemolítica.

(Opção D) Os síndromes de Gilbert e Crigler-Najjar podem apresentar-se com icterícia e hiperbilirrubinemia não conjugada por diminuição da conjugação da bilirrubina, em consequência da redução ou ausência da atividade da UDP glucuronil transferase (UDPGT). Neste síndromes, não seria de esperar a presença de anemia hemolítica.

(Opção E) A diminuição da excreção de bilirrubina pode ocorrer quer nos síndromes de Rotor e de Dubin-Johnson, como em quadros de colestase, como é o caso da atresia das vias biliares. No entanto, estas patologias caracterizam-se por hiperbilirrubinemia conjugada.