HTA

 

Os diuréticos tiazídicos (clortalidona, indapamida, hidroclorotiazida) impedem parcialmente a libertação de insulina do pâncreas e a utilização da glicose nos tecidos periféricos. A intolerância à glicose induzida por tiazídicos é frequente em doentes com diabetes mellitus e síndrome metabólica (hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade abdominal). Contudo, raramente a precipitam ou agravam.

Os efeitos adversos metabólicos dos diuréticos tiazídicos são dose-dependentes e ocorrem mais frequentemente com a clortalidona do que com outras tiazidas. No entanto, a clortalidona continua a ser o fármaco preferido, uma vez que está associada a uma redução global da mortalidade cardiovascular, comparativamente à observada com os novos agentes anti-hipertensivos (por exemplo, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos). Para além de ser eficaz em doente com TFG<30 mL/min.

(Opções A e B) Os diuréticos tiazídicos podem afetar desfavoravelmente o metabolismo lipídico, levando a um aumento, apesar de transitório, dos níveis plasmáticos de colesterol-LDL e triglicerídeos, contudo este é ligeiro e não contraindica a sua utilização em doentes com dislipidemia.

(Opções C e D) Os desequilíbrios hidroeletrolíticos que podem ser induzidos por diuréticos tiazídicos incluem hiponatrémia, hipocalémia e hipercalcemia. Os diuréticos tiazídicos também reduzem a excreção renal de ácido úrico, causando hiperuricemia.

Objetivo educacional: Os efeitos metabólicos desfavoráveis ​​dos diuréticos tiazídicos como a clortalidona incluem hiperglicemia, aumento do colesterol LDL e triglicerídeos plasmáticos e hiperuricemia. As anormalidades eletrolíticas que podem ser induzidas incluem a hiponatrémia, hipocalémia, e a hipercalcemia.

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A estenose aórtica (EA) supravalvular, o segundo tipo mais comum de EA, corresponde à obstrução congénita do trato de saída do ventrículo esquerdo devido à estenose da aorta ascendente. Os doentes apresentam um sopro sistólico semelhante ao observado na EA de origem valvular; no entanto, tipicamente, o sopro ausculta-se melhor ao nível do primeiro espaço intercostal direito e é mais alto do que o sopro valvular. Os doentes também podem apresentar pulsos carotídeos assimétricos, pressões arteriais diferentes entre as duas extremidades superiores (jato de alta pressão na aorta ascendente) e um frémito palpável na incisura supraesternal. Os doentes com EA supravalvular severa desenvolvem hipertrofia ventricular esquerda ao longo do tempo e podem apresentar estenose da artéria coronária como anomalia congénita associada. Estas alterações, juntamente com o aumento na necessidade miocárdica de oxigénio durante o exercício, podem levar à isquemia subendocárdica ou miocárdica, que é provavelmente responsável pelos sintomas anginosos da doente durante o exercício.

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Este doente assintomático apresenta estenose bilateral das artérias carótidas no contexto de múltiplos fatores de risco ateroscleróticos (por exemplo, hipertensão arterial e tabagismo). Todos os doentes com estenose da artéria carótida devem receber tratamento médico intensivo, incluindo um agente antiplaquetário (por exemplo, aspirina), uma estatina e controlo da pressão arterial. Os fatores de risco, incluindo diabetes, obesidade e tabagismo, devem ser também controlados agressivamente. A abordagem adicional depende da sintomatologia do doente e da gravidade da estenose:

A estenose carotídea sintomática é definida pela ocorrência de acidentes isquémicos transitórios (AIT) ou acidentes vasculares cerebrais (AVC) na distribuição da artéria afetada nos 6 meses anteriores. A endarterectomia carotídea (EC) é recomendada em doentes sintomáticos com estenose carotídea de alto grau (geralmente 70% a 99% para lesões sintomáticas). (Opção C)

A estenose carotídea assintomática é definida como aterosclerose carotídea sem AIT ou AVC recente. As recomendações atuais não são lineares em doentes assintomáticos, embora a evidência mais recente sugira benefício em doentes com estenose de alto grau (geralmente 80% a 99%). Os doentes assintomáticos com lesões de baixo grau (<80%), como este doente, podem ser tratados farmacologicamente.

(Opções B e E) A EC é geralmente preferível ao stent da artéria carótida em doentes que requerem intervenção pela menor mortalidade no período perioperatório e risco de AVC. Este doente assintomático com lesões de baixo grau não requer nenhuma intervenção.

Objetivo educacional: Todos os doentes com estenose da artéria carótida devem receber tratamento farmacológico com agentes antiplaquetários e estatina. A endarterectomia carotídea é benéfica em doentes assintomáticos com estenose de alto grau (80% a 99%). No entanto, os doentes assintomáticos com lesões de grau inferior (<80%) podem ser tratados farmacologicamente.

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