Pneumo: Tosse



 Este caso clínico apresenta um homem de 52 anos de idade, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial medicada com amlodipina e olmesartan que recorre à consulta de medicina geral e familiar por tosse com 3 meses de evolução.

A tosse é um sintoma muito frequente em cuidados de saúde primários e, para interesse diagnóstico, é útil classificá-la segundo um critério temporal em:

1) Tosse aguda - com duração inferior a 3 semanas;

2) Tosse subaguda - com duração entre 3 a 8 semanas;

3) Tosse crónica - com duração superior a 8 semanas - como neste caso clínico.

Na tabela destacam-se algumas das principais causas de tosse em função do tempo de instalação.

Relativamente ao mecanismo fisiopatológico da tosse este assenta num arco reflexo onde existem 2 principais receptores:

1) Recetores mecânicos - são estimulados por triggers como contacto. Os sinais aferentes são transportados por fibras A-delta do nervo vago até ao centro da tosse;

2) Recetores químicos - são estimulados por triggers como frio, calor, substâncias capsaicina-likee outras irritativas - (Opção B) está correta . Os sinais aferentes são transportados desde os receptores vanilóide tipo 1 de potencial transitório (TRPV1) pelas fibras C do nervo vago até ao centro da tosse.

O centro da tosse é constituído por vários núcleos ao nível do tronco cerebral, modulados por inputs corticais. A resposta eferente é transportada pelos nervos frénico, espinhais e vago para os órgãos efetores (músculos expiratórios).

(Opção A) O arco reflexo da tosse é um mecanismo que explica o aparecimento de tosse aguda (com duração inferior a 3 semanas) principalmente na presença de infeções respiratórias (altas ou baixas). No entanto a tosse crónica é melhor explicada por uma hipersensibilidade deste reflexo, onde exposição a baixos níveis de substâncias irritativas podem ser suficientes para desencadear o reflexo da tosse, pelo que a opção está incorreta.

Objetivo educacional: A tosse é um sintoma muito frequente em cuidados de saúde primários e o seu diagnóstico pode ser facilitado pela classificação temporal em tosse aguda, subaguda ou crónica. O arco reflexo da tosse apresenta receptores mecânicos e químicos cujos sinais são transportados por uma via aferente (nervo vago), um centro da tosse que se localiza no tronco cerebral e apresenta modulação cortical e uma via eferente (nervos frénico, vago e espinhais).

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Esta vinheta descreve um quadro respiratório sugestivo de uma pneumonia do lobo inferior direito recorrente (3º episódio). A pneumonia recorrente que ocorre na mesma localização anatómica do pulmão levanta a suspeita de obstrução localizada da via aérea, que, quando presente, pode levar a eliminação bacteriana deficitária e predisposição a infecção (por exemplo, pneumonia pós-obstrutiva).

As causas potenciais de obstrução localizada das vias aéreas incluem (ver tabela):

  • Compressão externa por linfadenopatia, neoplasia em expansão ou anomalia vascular;

  • Obstrução interna por corpo estranho, bronquiectasias, estenose brônquica ou, mais raramente, carcinoide endobrônquico.

O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento de malignidade pulmonar primária. Neste doente, com idade > 50 anos, história significativa de tabagismo (30 UMA) e evidência de obstrução localizada das vias aéreas, é essencial avaliar uma possível neoplasia maligna com recurso à tomografia computorizada do tórax (TC).


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A tosse deste doente começou após uma infeção respiratória superior recente, ocorre principalmente à noite e é não produtiva. Esta história é consistente com a síndrome de rinorreia posterior. Em alguns doentes, a rinorreia posterior pode ser "silenciosa", sem a apresentação clássica - escorrência abundante na rinofaringe e orofaringe posteriores com necessidade de limpeza frequente.

A primeira abordagem perante este diagnóstico é o tratamento empírico com um anti-histamínico oral (por exemplo, clorfeniramina) - (Opção C) - ou um anti-histamínico combinado (por exemplo, bronfeniramina e pseudoefedrina). É geralmente preferido antihistamínico de segunda geração pelo melhor perfil de efeitos adversos, embora os de primeira geração também sejam eficazes no tratamento.

Os doentes que não respondem após 2-3 semanas de tratamento podem necessitar de mais investigação, nomeadamente raio-X do tórax, ou tratamento sequencial empírico para asma variante da tosse, sinusite crónica, bronquite eosinofílica não-asmática e DRGE 


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Os sintomas da doente, nomeadamente tosse seca crónica e mal-estar, com alargamento do mediastino, história de nódulos nos membros inferiores sugestivos de eritema nodoso e antecedente de paralisia facial são sugestivos de sarcoidose.

A sarcoidose é uma doença crónica multissistémica, decorrente de inflamação granulomatosa não caseosa. Ocorre em adultos jovens, é 3-4 vezes mais comum em afro-americanos e é mais comum em mulheres. É frequente ser detetada incidentalmente na radiografia de tórax, já que as adenopatias hilares bilaterais são a primeira manifestação da doença em cerca de metade dos doentes. Pode se apresentar com sintomas como tosse, dispneia, febre, fadiga e perda de peso, bem como cutâneos, neurológicos e renais.

A sarcoidose é um diagnóstico de exclusão que implica a presença de características clínicas, raio-X tórax sugestivo, biópsia com granulomas não caseosos e exclusão das causas mais frequentes de doença granulomatosa e adenopatias. Se houver evidência de envolvimento sistémico, como por exemplo cutâneo, em locais mais acessíveis, estas podem ser biopsadas.


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