Pneumo: Legionella

 A Legionella pneumophila é um bacilo gram-negativo, aeróbio obrigatório intracelular facultativo. Raramente infeta crianças, ocorrendo maioritariamente em adultos, tipicamente em surtos (lares, hospitais, hotéis e cruzeiros). Os grupos de risco incluem idosos, indivíduos com doenças crónicas (diabetes mellitus, doença renal crónica, enfisema, DPOC), imunodeprimidos e fumadores.

O diagnóstico de pneumonia por Legionella é feito com base na suspeita clínica (tosse, dor torácica, cefaleia, bradicardia, arrepios, febre, alteração do estado de consciência, dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia), alterações analíticas (hiponatremia, elevação da creatinina e da CK, hipofosfatémia, elevação das provas de função hepática, teste antigénio urinário para Legionella positivo e secreções respiratórias a demonstrar Legionella) e imagiológicas nomeadamente raio-X torácico a demonstrar opacidades reticulares difusas.

As manifestações extrapulmonares por Legionella são raras e incluem celulite, abcesso cutâneo, artrite séptica, pericardite, endocardite, meningite e peritonite.

O tratamento da doença dos legionários é feito com recurso a antibioterapia e o seu início deve ser precoce devido à elevada taxa de mortalidade. Perante diagnóstico de pneumonia por Legionella confirmado, o tratamento de primeira linha são as fluoroquinolonas ( levofloxacina) e os macrólidos. As fluoroquinolonas são o antibiótico de escolha nos transplantados, visto que os macrólidos interagem farmacologicamente com os imunossupressores (ciclosporina e tacrolimus).

Neste caso clínico o utente apresenta fator de exposição provável (cruzeiro), fator de risco (fumador), sintomas (febre, tosse, diarreia, dispneia), alterações analíticas (leucocitose com neutrofilia, elevação de transaminases e da PCR), gasimétricas (insuficiência respiratória tipo 1 e alcalose respiratória) e radiográficas (infiltrados interstícios difusos à direita) compatíveis com doença dos legionários (Opção D). Perante a suspeita clínica de pneumonia por Legionella pneumophila os antigénios urinários de Legionella são a ferramenta diagnóstica mais importante, pois permitem detetar rapidamente o microorganismo e ajustar a terapêutica farmacológica conforme. Dada a elevada mortalidade de infeção por Legionella quando não tratada, é recomendado requisitar antigénio urinário a Legionella Pneumophila (serogrupo 1) em todos os doentes com pneumonia adquirida na comunidade.

(Opção A) O caso clínico apresenta uma infeção por Legionella. O tratamento de primeira linha desta são as fluoroquinolonas (por exemplo levofloxacina) e os macrólidos.

(Opção B) A infeção por Legionella pneumophila não é transmitida pessoa a pessoa, portanto o isolamento é desnecessário.

(Opção C) A pneumonia por pneumococos não implica notificação. A doença dos Legionários é uma doença de notificação obrigatória, sendo que posteriormente a investigação é conduzida pela Saúde Pública com intuito de identificar a fonte de infeção.

(Opção E) Neste caso clínico, se fosse requisitado TC torácico este demonstraria derrame pleural direito (diminuição do murmúrio vesicular na base direita) e extensa consolidação a ocupar quase a totalidade do pulmão direito (também visível no raio-X torácico e auscultação pulmonar com crepitações por todo o hemicampo pulmonar direito). Esta investigação não é prioritária neste momento.

Objetivo educacional: A doença dos Legionários deve ser considerada em doentes com sinais de pneumonia atípica e diarreia que tenham contexto epidemiológico sugestivo (cruzeiros/jacuzzis). Pode ser adquirida esporadicamente ou em surtos, associados a contaminação de água em hospitais ou hotéis. A pneumonia por Legionella é clinicamente e radiograficamente semelhante a outras pneumonias, no entanto, elementos sugestivos de pneumonia por Legionella incluem sintomas gastrointestinais, hiponatremia, elevação das transaminases hepáticas e falência de resposta a tratamento com betalactâmicos em monoterapia.

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