Cervicalgias, Dorsalgias e Lombalgias

 

Esta doente apresenta um quadro compatível com lombalgia aguda com radiculopatia. Neste caso clínico em particular, a doente apresenta queixas de lombalgia aguda (duração inferior a 4 semanas) acompanhada por envolvimento radicular (dor e parestesias que irradiam pela face lateral da coxa, face anterolateral da perna e dorso do pé). Esta entidade clínica implica a compressão de uma ou mais raízes nervosas lombares e/ou sagradas, onde as principais etiologias são a herniação de discos intervertebrais e/ou alterações degenerativas (espondilose) com formação de osteófitos que reduzem o espaço do foramen intervertebral por onde as raízes nervosas abandonam o canal medular.

No adulto, a medula espinhal termina ao nível de L1 - L2, pelo que as restantes raízes nervosas espinhais permanecem no interior do canal medular e percorrem um trajeto descendente desde a sua emergência na medula espinhal até ao foramen intervertebral correspondente. Este facto permite explicar que nem sempre existe uma correspondência entre o disco intervertebral que faz a compressão e as raízes nervosas que são comprimidas (a raiz nervosa de L5 pode ser comprimida por uma protusão central de um disco intervertebral ao nível de L2 - L3 ou L3 - L4, enquanto uma protusão posterolateral do disco ao nível de L4 - L5 poderá comprimir essa mesma raiz).

A clínica da radiculopatia varia em função da(s) raíz(es) nervosa(s) afetada(s). Neste caso é possível verificar irradiação da dor pela face lateral da coxa, face anterolateral da perna e dorso do pé, com parestesias nesse mesmo território, o que sugere o comprometimento de L5 - tipo de radiculopatia mais frequente. Além destas queixas, poderá existir diminuição da força muscular com envolvimento do músculo tibial posterior, com dificuldade na dorsiflexão do pé.

O diagnóstico de lombalgia aguda com radiculopatia é clínico, apoiado por exames complementares de imagem. Perante uma suspeita de lombalgia aguda com radiculopatia interessa identificar os doentes que beneficiam de intervenção médica/cirúrgica emergente, nomeadamente:

• Síndrome de cauda equina - as manifestações mais frequentes são lombalgia, parestesia na região perineal (em sela) e diminuição da força muscular (tendencialmente bilateral e assimétrica), eventualmente acompanhado por incontinência de esfíncteres (urinária e/ou fecal);

• Sinais/sintomas que sugiram patologia neoplásica, hemorrágica ou inflamatória

• Febre;

• Sudorese noturna;

• Dor que agrava durante a noite;

• Dor que não altera com mudanças de posição corporal;

• Perda de peso involuntária;

• Terapêutica com anticoagulante;

• Imunosupressão;

• Neoplasia prévia ou ativa.

Nos doentes com lombalgia aguda e radiculopatia que não apresentam suspeita de síndrome de cauda equina nem fatores de risco para patologia grave é lícito iniciar terapêutica conservadora - analgésicos não opioides, evição de atividade que agrave a dor e retoma progressiva à atividade física - sem a realização de meios complementares de diagnóstico (Opção A)

O caso clínico apresenta uma mulher, na 8ª década de vida, que recorre ao seu médico assistente com cervicalgias e fraqueza muscular nos membros inferiores e alterações sensitivas nos membros superiores e inferiores. Objetivamente apresenta fraqueza e atrofia muscular dos membros superiores com reflexo osteoarticular tricipital ausente, diminuição da força motora dos membros inferiores, alterações da sensibilidade propriocetiva e termoálgica nos quatro membros e sinal de Babinski presente bilateralmente. Assim, perante doentes de idade avançada que apresentem dificuldades progressivas de deambulação e fraqueza nas extremidades, acompanhados de alterações sensitivas, o diagnóstico de mielopatia cervical deve ser equacionado.

A mielopatia cervical é comum em idosos e resulta de alterações degenerativas da coluna cervical (espondilose) que evoluem para estenose do canal medular e consequente compressão da medula espinal. Clinicamente, apresentam-se, inicialmente, com alterações da marcha, acompanhados de fraqueza muscular e alterações sensitivas (sensibilidade propriocetiva e termoálgica). Tipicamente, os membros superiores apresentam sintomas motores do segundo neurónio (atrofia muscular, hiporreflexia) e os membros inferiores do primeiro neurónio motor (hiperreflexia, sinal de Babinski). A espondilose da coluna cervical é frequentemente diagnosticada radiograficamente, sendo a mielopatia confirmada com recurso à ressonância magnética (Opção D). Os pacientes com diagnóstico de mielopatia espondilótica cervical podem necessitar de descompressão cirúrgica.

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O doente do caso clínico apresenta dor cervical, com limitação da rotação e inclinação lateral do pescoço, associada a parestesias e hipoestesia do antebraço, sem défices motores ou alteração dos reflexos. Ou seja, apresenta uma dor cervical com provável compressão de raiz nervosa, sem sinais de alarme (as alterações ao exame neurológico parecem limitadas a um dermátomo, e sendo apenas sensitivas, sem défice motor, enquadram-se na compressão radicular, não constituindo um verdadeiro sinal de alarme). Esta apresentação clínica, num doente com > 50 anos e excesso de peso, é altamente sugestiva de espondilose cervical, isto é, doença degenerativa da coluna. Os achados radiográficos típicos na espondilose cervical incluem esporões ósseos (Opção A), esclerose das articulações facetárias, estreitamento dos espaços discais e hipertrofia dos corpos vertebrais. É importante referir que estes achados apresentam baixa sensibilidade, sendo comuns em doentes assintomáticos com mais de 50 anos - deste modo, o tratamento deve basear-se na intensidade dos sintomas e não das alterações radiográficas. O tratamento da espondilose cervical é maioritariamente conservador, com analgesia e fisioterapia.

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Este caso ilustra uma doente com queixas de cervicalgia de ritmo mecânico (dores essencialmente aquando do esforço, que aliviam com repouso), associada a radiculopatia - compressão de raiz nervosa (irradiação para o membro superior esquerdo, teste de Spurling positivo). 

As causas de envolvimento radicular podem ser divididas em compressivas/degenerativas, as mais comuns, como é o caso de espondilose cervical e hérnia discal e não degenerativas por exemplo, inflamatórias, infeciosas e neoplásicas. As caraterísticas da cervicalgia indicam que se está mais provavelmente perante uma causa degenerativa. 

A ausência de défices neurológicos sensitivos e motores severos ou progressivos e de fatores de risco para uma etiologia não degenerativa (febre, arrepios, história de perda ponderal, neoplasia e abuso de drogas endovenosas) tranquiliza, não sendo no imediato necessário realizar exame de imagem diagnóstico. 

A estratégia terapêutica na cervicalgia com radiculopatia passa por inicialmente realizar paracetamol, AINES e/ou relaxantes musculares (Opção B ). A infiltração com corticoide pode ajudar na melhoria transitória da dor. A cirurgia só está indicada em casos de défices radiculares progressivos e graves, dor refratária à terapêutica ou envolvimento medular.

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O quadro clínico apresentado é sugestivo de torcicolo, uma distonia focal do músculo esternocleidomastoideu. A distonia é definida como uma contração muscular sustentada que resulta em torção, movimentos repetitivos ou posturas anormais. Pode ser focal, afetando apenas um músculo, ou difusa. O torcicolo pode ser congénito, idiopático, secundário a trauma ou inflamação local, ou a fármacos como os antipsicóticos típicos, a metoclopramida e a proclorperazina.

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Perante uma lombalgia com radiculopatia existem 3 indicações para cirurgia: dor refratária a terapêutica médica após 8 semanas; fraqueza muscular progressiva; sinais de compressão medular ou síndrome da cauda equina (disfunção vesical ou retal, diminuição da sensibilidade em sela, fraqueza muscular ou espasticidade dos membros inferiores), sendo estes indicação para cirurgia urgente. 

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O hematoma epidural é uma possível complicação da abordagem do neuroeixo (procedimentos diagnósticos como a punção lombar, procedimentos anestésicos como o bloqueio subaracnoideu e procedimentos cirúrgicos da coluna lombar). É mais comum em doentes medicados antiagregados ou anticoagulados, pelo que esses fármacos sejam descontinuados de forma adequada no momento perioperatório. A hemorragia para o canal medular condiciona compressão da medula, que é responsável pelos sintomas motores, sensitivos e autonómicos, como os descritos na vinheta clínica. Dada a maioria das vezes, o traumatismo de pequenas veias, a formação do hematoma é lenta, pelo que os sintomas podem estabelecer-se apenas alguns dias após a abordagem do neuroeixo. Na abordagem da lombalgia com sinais de alarme (alterações sensitivas, motoras e autonómicas) é fundamental a caracterização imagiológica emergente, tipicamente por ressonância magnética (Opção C). Dado se tratar de uma emergência cirúrgica, carece-se de descompressão da medula espinal, por exemplo, através da realização de uma laminectomia.

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A clínica apresentada - dor nas extremidades inferiores que alivia com a flexão da coluna - é sugestiva de estenose da coluna lombar. A estenose da coluna lombar deve-se ao estreitamento do canal espinhal com compressão das raízes nervosas lombares. Os fatores contribuintes mais comuns incluem artrose da coluna (espondilose), doença discal lombar e espessamento do ligamento amarelo. A dor pode persistir em repouso se a coluna permanecer em extensão, mas é diminuída pela flexão da coluna (por exemplo ao caminhar num plano inclinado ou apoiando-se num dispositivo auxiliar), característica geralmente referida como “sinal do carrinho de compras”. / A flexão da coluna vertebral causa alargamento do canal vertebral, enquanto que a extensão causa estreitamento do canal. Portanto, os sintomas de estenose do canal lombar são exacerbados pela extensão da coluna (por exemplo, ficar em pé ou descer uma rampa) e melhoram com a flexão da coluna (por exemplo, sentar, subidas, carrinho de compras, bicicleta).

Tanto a estenose do canal lombar / claudicação neurogénica como a claudicação vascular são geralmente observadas em doentes mais velhos e com múltiplos fatores de risco para aterosclerose.

A estenose da coluna vertebral é uma causa comum de dor nas costas em doentes com idade superior a 60 anos. É caracterizada por dor lombar com irradiação para as coxas, que piora com a extensão lombar e persiste quando está parado. A claudicação vascular depende do esforço e resolve com o repouso, incluindo a permanência em pé.

A espondiloartrite seronegativa (por exemplo, espondilite anquilosante) causa dor e limitação progressiva do movimento da coluna, e ocorre com mais frequência em homens jovens. Os sintomas/rigidez agravam com repouso e melhoram com a atividade.

A hérnia de disco lombar geralmente causa dor lombar aguda com irradiação unilateral até o pé, segundo o trajeto do nervo ciático (ciática). Geralmente ocorre após um evento desencadeante, e a flexão lombar agrava a dor.

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A cauda equina corresponde às raízes nervosas que emergem do cone medular, porção terminal da medula espinal, e que tem uma localização inferior ao nível de L2. A síndrome da cauda equina resulta da compressão de múltiplas das raízes da cauda equina, na maioria dos casos, em resultado de uma herniação central do disco intervertebral

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O doente apresenta um quadro de lombalgia crónica, com dor à palpação sobre a coluna lombar, aumento da fosfatase alcalina e lesões escleróticas em L1 e L2, achados sugestivos de doença osteoblástica em provável contexto de adenocarcinoma da próstata metastizado (Opção A). Ao contrário de outras neoplasias que apresentam metastização óssea, nomeadamente cancro do pulmão, mama e mieloma múltiplo, o adenocarcinoma da próstata geralmente condiciona lesões osteoblásticas puras. Ao contrário da doença osteolítica, a presença de lesões osteoblásticas condiciona níveis séricos de cálcio normais ou baixos, elevação da fosfatase alcalina e evidência de lesões escleróticas focais.

Dentro das metástases ósseas, o tipo de tumor pode estar mais frequentemente associado a lesões osteolíticas ou osteoblásticas. A neoplasia da próstata e de pequenas células do pulmão tipicamente associam-se a lesões osteoblásticas, enquanto mieloma múltiplo e cancro da tiroide se associam a lesões osteolíticas. A neoplasia da mama pode apresentar lesões osteoblásticas e osteolíticas.

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 A fibromialgia é mais frequente em mulheres jovens ou de meia-idade que se apresentam com dor generalizada, fadiga e distúrbios cognitivos/do humor. Geralmente, os doentes têm exame físico normal, embora possam apresentar dor muscular pontual em áreas como o trapézio, os epicôndilos laterais, as junções costocondrais e os trocânteres maiores do fémur. Os resultados dos estudos analíticos não revelam nenhuma alteração laboratorial específica do diagnóstico. As recomendações mais recentes sugerem a utilização de um índice de dor generalizada e de uma escala de gravidade dos sintomas, em vez da identificação de pontos-gatilho dolorosos, para o diagnóstico. Além disso, dão maior ênfase aos problemas cognitivos, à fadiga e à gravidade dos sintomas somáticos.

A abordagem inicial da fibromialgia inclui educação sobre a doença, exercícios aeróbios regulares e boa higiene do sono. É importante salientar que a educação requer a validação de que a fibromialgia é uma condição benigna com um prognóstico favorável. Embora os doentes possam apresentar queixas de aumento da dor a curto prazo durante ou após a atividade física, um programa regular de exercícios (condicionamento aeróbico, treino de força, alongamentos) melhora a dor a longo prazo. O tratamento farmacológico - antidepressivos tricíclicos - está reservado para doentes que não cumpram as medidas iniciais. Outras abordagens propostas apresentam evidência científica limitada, nomeadamente injeções nos pontos-gatilho dolorosos, analgésicos e tai chi.